临床病史：患者女，70岁，因“发现双附件肿物12天”入院。
手术所见：左侧卵巢内可见一大小约7×5cm囊性肿物。右侧卵巢内可见一大小约1.5×1.5cm囊性肿物。
子宫及双侧输卵管未见明显异常。
大体所见：左侧卵巢呈已破囊实性肿瘤样组织，大小共为7.5×4.5×2.5cm，切面灰白色。右侧卵巢大小5.5×3.5×1.7cm，可见灰白色肿物，大小为2.7×2.3×1cm，切面灰白质韧。
另送子宫及左侧输卵管未见异常，右侧输卵管伞端结构不清。
镜下所见：双侧卵巢病理形态学改变较一致。肿瘤由实性、小管、腺样、乳头状等结构组成。管腔内可见嗜酸性胶样物。肿瘤细胞呈柱状，细胞浆丰富，嗜酸性或透明，细胞核致密或泡状，核仁不明显，核分裂罕见。 
免疫组化染色结果：Ki-67指数密集处约60%，P53中等强度80%、提示野生型，P16斑驳状阳性，PAX-8弥漫阳性，CD10阳性（腔面），TTF-1与GATA-3阳性（注意：两者的阳性与阴性区域恰恰相反），NapsinA 小灶状阳性，ER、PR、P504s均阴性。
病理诊断:双侧卵巢中肾样腺癌（mesonephric-like adenocarcinoma）。
经过仔细检查子宫颈与子宫内膜，未发现肿瘤，可以排除转移，确定为卵巢原发。
讨论：中肾腺癌或中肾样腺癌，发生于子宫或者卵巢，形态学相似，尤以子宫颈最为常见。发生于卵巢的中肾样腺癌于2016年首先报道，最常见的临床症状为阴道出血、异常排液及腰腹部疼痛等，好发于绝经后妇女。
卵巢中肾样腺癌临床及影像学、大体均表现为肿物，表现不特异，确诊依赖病理。中肾样腺癌以多种生长模式为特征，常表现为腺样、管状为主，混合有乳头状、导管样、网状、实性或梭形结构，腺管排列密集，常融合成筛状。管腔内常有嗜酸性胶质样物，是中肾样腺癌的特征之一。肿瘤细胞常呈柱状，有泡状或成角的细胞核，密集重叠，但核分裂罕见。肿瘤很少出现鳞化和黏液样分化。
卵巢中肾样腺癌一般不表达ER或PR，常表达PAX8。特征性表达CD10，主要表现为腔缘表达模式。中肾样腺癌还特征性表达GATA-3和TTF-1，Pors等研究结果显示，GATA-3染色强度弱至中等，仅有少数肿瘤细胞（＜10%）呈弥漫阳性；而且GATA-3和TTF-1的表达常表现为互相排斥，即GATA-3阳性区域TTF-1阴性，而TTF-1阳性区域GATA-3阴性。
中肾样腺癌大多数携带KRAS突变，以G120D和G12V最为常见；无微卫星不稳定；发生ARIDIA和PIK3CA突变相对常见。
卵巢中肾样腺癌须与高级别浆液性癌、子宫内膜样癌等鉴别。高级别浆液性癌是卵巢最常见的恶性上皮性肿瘤，常表现为高度异型性及多形性，常有P53突变，P16一般弥漫强阳性，而GATA-3或TTF-1阴性，可与中肾样腺癌鉴别。子宫内膜样癌，形态也可表现为腺样、实性或筛状，高分化居多，细胞常为低级别核，常伴桑葚状鳞化；TTF-1、CD10、GATA-3 阴性，而ER、PR常阳性，可助与中肾样腺癌鉴别。卵巢中肾样腺癌，有时肿瘤细胞浆透明，可出现鞋钉样结构，需与透明细胞癌鉴别。透明细胞癌常出现混合多样的结构模式，常有嗜酸性基质玻璃样变，但HNF1β 和 NapsinA 阳性，而不表达CD10、TTF-1或GATA-3，可鉴别。卵巢甲状腺癌也常呈乳头状，TTF-1阳性，但GATA-3阴性可鉴别。
要指出的是，诊断子宫体或卵巢中肾样腺癌，必要排除原发于子宫颈的中肾（样）腺癌转移，因为发生于子宫颈中肾（样）腺癌远较子宫体或卵巢中肾样腺癌多见。目前认为，中肾腺癌起源于中肾管残余或增生，而中肾样腺癌则是苗勒氏管肿瘤伴中肾管分化，因此二者可靠的鉴别便是肿瘤伴或不伴中肾管残余。
本病例经全面检查，未发现子宫颈或宫体肿物，因此是原发于卵巢的中肾样腺癌。卵巢中肾样腺癌多发生于一侧卵巢，本病例则表现为双侧卵巢肿物，两侧肿物形态较一致、但大小差距较大，是双侧均为原发或者由对侧肿瘤转移而形成双侧肿物较难判断。
卵巢中肾样腺癌侵袭性强，可发生早期和远处转移，预后差。
编辑：盖俊达 博士 沈阳迪安病理实验室
审核：杨光之 教授 北京迪安病理实验室
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