【病例分享】脉络丛乳头状瘤

临床表现

女，34岁，左侧桥小脑角区占位，突发头晕一次。

影像检查

图1 左侧桥小脑角区见结节状占位，FLAIR呈中等稍高信号，边界清楚，大小约2.1cm×2cm×1.4cm，邻近脑干及小脑半球稍受压，ASL示病变区稍高灌注，考虑神经源性肿瘤。

手术所见

肿瘤血供较丰富，边界清楚。

大体所见

灰白灰红不整组织，体积：2.5cm×2cm×1.3cm，表面呈粗颗粒状，切面灰白质软。

镜下形态

图2 HE低倍镜肿瘤细胞排列呈乳头状，局部可见条索状纤维轴心。

图3 HE低倍镜肿瘤细胞排列呈复杂乳头状，乳头中央可见纤维血管轴心。

图4 HE中倍镜肿瘤细胞单层立方或柱状，核位于基底，散在炎细胞浸润。

图5 HE高倍镜：单层立方细胞围绕纤维血管轴心排列呈乳头状形态，细胞一致，核圆形或卵圆形，病理性核分裂罕见。

图6：免疫组化显示瘤细胞表达AE1/AE3、CK7、S-100、Vimentin，GFAP局灶阳性，Ki-67<5%，EMA-（未展示）。

最终诊断

脉络丛乳头状肿瘤（CNS WHO 1级）。

讨论

定义

脉络丛乳头状瘤是一种源自脉络丛上皮的脑室内乳头状肿瘤，有丝分裂活性极低或不存在（CNS WHO 1级）。

ICD-O编码：9390/0

临床特征

1.流行病学：虽然脉络丛肿瘤占所有脑肿瘤的0.3%-0.8%，但它们在15岁以下儿童中占2%-4%，在新生儿发生的病例中占10%-20%。脉络丛乳头状瘤占脉络丛肿瘤的58.2%。男:女比率为1.2:1。大约80%的侧脑室肿瘤发生在年龄<20岁的患者中。

2.好发部位：脉络丛乳头状瘤位于脑室系统内，可见正常脉络丛，最常见于侧脑室，其次为第四脑室和第三脑室。罕见的病例发生在脊髓内或异位部位。

3.临床表现：脉络丛乳头状瘤通过压迫阻断脑脊液（CSF）回流通路，容易引起脑积水和颅内压升高。

4.影像：在CT和MRI上，脉络丛乳头状瘤通常表现为等密度或高密度、T1-等密度、T2-高密度、不规则增强、脑室内清晰的肿块，但也可能出现不规则的肿瘤边缘和弥散性疾病。

5.遗传易感性：脉络丛乳头状瘤发生于Aicardi综合征（胼胝体发育不全-脉络膜视网膜腔隙-婴儿痉挛综合征），可能是X连锁显性遗传，均为女性发病，主要表现为癫痫，头畸形和眼病变。

病理特征

1.大体特征：脉络丛乳头状瘤界限分明，呈菜花样脑室内肿物，粉红色质软，具有不规则的突起，并且富于血管易碎。

2.组织形态学：

图7^[1]

A:脉络丛乳头状瘤。单层立方细胞围绕纤维血管轴心排列呈乳头状形态，细胞大小一致，核圆形或卵圆形。核分裂活性缺失或极低（<2个核分裂象/10HPF）。

B:钾通道KIR7.1的免疫组织化学显示肿瘤细胞顶端表面典型的膜阳性。

C:S100阳性。

D:转甲状腺素(前白蛋白)阳性。

诊断标准

通过组织病理学和免疫表型特征证明脉络膜成分，以及有丝分裂活性缺失或低，位于脑室内或桥小脑角。

免疫组化及特殊染色

超过90%的脉络丛肿瘤细胞角蛋白（通常为ck7阳性和ck20阴性）、vimentin阳性，S100，GFAP和EMA可以表达，但染色通常是弱的或局灶性的。钾通道Kir7.1的顶缘膜性染色（主要）是非肿瘤性脉络膜丛上皮的典型特征，在>80%的脉络膜丛乳头状瘤和约50%的脉络膜丛癌中保留，谷氨酸转运蛋白EAAT1在大多数脉络膜丛乳头状瘤中表达，而在>95%的非肿瘤性脉络膜丛标本中不存在。转甲状腺素（前白蛋白）在正常脉络丛中呈阳性。Ki-67增殖指数通常<5%，最常见<1%。

分子病理

全基因组染色体拷贝数分析显示特征性超倍体改变，脉络丛乳头状瘤显示高二倍体和全染色体增益，<10%的病例会出现TP53突变，有报道36例病例中均存在MGMT启动子甲基化。

鉴别诊断

正常脉络丛：简单的乳头结构，无假复层及细胞不典型，无核分裂象（图8）^[4]。

非典型脉络丛乳头状瘤：核分裂≥2个/HPF，介于脉络丛乳头状瘤及脉络丛乳头状癌之间，是核分裂活性增强的脉络丛乳头状瘤（图9），以下四个特征中的一个或2个可能存在（细胞增多，核异型性，乳头结构模糊及坏死），此外50%以上的肿瘤细胞S100阴性显示其更具侵袭性的临床过程。

乳头状室管膜瘤：明显的乳头结构少见，由纤维性背景和胶质细胞构成，肿瘤细胞围绕血管轴心呈放射状排列，可见血管透明变性，中央无核区，GFAP弥漫阳性，S100阳性，EMA核旁点状或局灶阳性。

图10 假性乳头状形态，呈指状突起，内衬单层或多层立方体细胞。

预后与预测

预后良好，可单独手术治愈，有报道在41例脉络膜丛乳头状瘤患者中，5年总生存率为97%。<36个月的儿童脉络丛乳头状瘤单独手术后也有很好的预后，脉络丛乳头状瘤的恶性进展罕见。

小结

脉络丛肿瘤代表了一系列肿瘤，从分化良好的乳头状瘤CPP（WHO I级）到高度侵袭性脉络丛癌CPC（WHO III级），罕见的中间形式被称为“非典型CPP”。

脉络丛乳头状瘤，CNS WHO 1级：

基本标准：通过组织病理学和免疫表型特征显示脉络膜丛的分化和有丝分裂活性缺失或低（<2个有丝分裂/10 HPF），Ki-67增殖指数<5%，多<1%，位于脑室内或桥小脑角。

不典型脉络丛乳头状瘤，CNS WHO 2级：是一种有丝分裂活性增加的脉络膜丛乳头状瘤。

基本标准：位于脑室内或桥小脑角和通过组织病理学和免疫表型特征显示脉络膜丛的分化和≥2个核分裂/10 HPF，Ki-67增殖指数的中位数为9.1%，且缺乏符合脉络丛乳头状癌的诊断标准。

理想标准:通过全基因组染色体拷贝数分析证明特征性多倍染色体。

脉络丛乳头状癌，CNS WHO 3级：

基本标准：位于脑室内，通过组织病理学和免疫表型特征显示脉络膜丛的分化和至少存在以下五种组织学特征中的四种：细胞密度增加；核多形性；乳头状结构减少，实性区域增加；坏死区域；大量病理性核分裂，>5个核分裂/10HPF，Ki-67增殖指数中位数为20.3%。

理想标准：TP53突变，脉络丛癌的甲基化特征，通过全基因组染色体拷贝数分析证明低倍染色体。

脉络丛乳头状瘤及非典型脉络丛乳头状瘤在<3岁患者中均具有良好的预后，年龄较大的患者中脉络丛乳头状瘤更容易复发，非典型脉络丛乳头状瘤5年无进展生存率和总生存率分别为89%和83%，脉络丛乳头状癌患者在诊断时有21%发生转移，因此建议检查是否存在转移。CPC患者的5年无进展生存率和总生存率分别为38%和62%。手术范围对生存率有显著影响，TP53突变与预后不良相关。

参考：

1.WHO classification of tumours.Central Nervous System Tumours［M］.5th ed.

2.Sethi D,Arora R,Garg K,Tanwar P.Choroid plexus papilloma.Asian J Neurosurg 2017;12:139-41.

3.Yankelevich et al.2021 Cold Spring Harb Mol Case Stud 7:a005272

4.薛德彬、陈健、王炜主译-病理医师实用组织学第4版2017年

作者

倪文静 住院医师

西临床病理 住培医师

审校

吴建锋 主治医师

附属西病理科   

病理学教研室 讲师

陕西省医师协会病理科分会 委员

陕西省抗癌协会肿瘤病理专委会 委员

专科方向：淋巴造血、软组织肿瘤