淋巴肿瘤系列指南与专家共识|李小秋教授：淋巴组织肿瘤病理规范化诊断标准
为进一步让中国血液肿瘤医生更加系统地理解与使用指南与专家共识，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会特邀请本次指南与共识执笔专家进行内容解读，联合CCMTV临床医学频道共同推出，将录制内容录制成系列视频教材，供国内血液肿瘤医生学习参考，提升临床技能。 内容微信端推送时间为每周三和周五，期待您的关注！
本期内容由复旦大学附属肿瘤医院李小秋教授为我们分享淋巴组织肿瘤病理规范化诊断标准，周五山东省肿瘤医院李增军教授带来慢性BLPD的鉴别诊断，欢迎大家关注浏览~也称恶性淋巴瘤，是淋巴细胞及其前体细胞克隆性增生而形成的一类恶性实体肿瘤。淋巴瘤可原发于淋巴结、结外组织与器官；因淋巴细胞是机体免疫系统的主要成分，故淋巴瘤也是机体免疫系统的免疫细胞发生的一类恶性肿瘤；发生肿瘤性增殖的细胞有淋巴细胞（B细胞、T细胞和自然杀伤细胞）及其前体细胞等。淋巴细胞（包括淋巴瘤和淋巴细胞性白血病）和淋巴组织中其他细胞（如：组织细胞、Langerhans细胞和树突状细胞等）来源的肿瘤。国内主要的淋巴瘤类型包括：B细胞非霍奇金淋巴瘤约占66%，T细胞、NK细胞的非霍奇金淋巴瘤约占21%，霍奇金淋巴瘤占9%，还有少数病例不能分类。根据亚型分析，常见的弥漫大B细胞淋巴瘤约占所有淋巴瘤的1/3，其他还有一些小B细胞肿瘤如FL、MCL、MZL等；在T细胞淋巴瘤中，我国特色的ENKTCL占6%，其他相对常见的还有非特殊类型的外周T细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤、ALK 及ALK-的ALCL。霍奇金淋巴瘤中的几个经典亚型如混合细胞型、结节硬化型都较为常见，还有一些少见的皮肤T细胞肿瘤及淋巴母细胞肿瘤。免疫球蛋白和T细胞受体基因重排技术用于检测B和T淋巴细胞的克隆性。正常情况下，淋巴细胞在其分化过程中发生抗原受体基因重排，结果是每个淋巴细胞都有各自独特的基因型， DNA电泳为涂层（smear），提示多克隆性增生；淋巴瘤是淋巴细胞分化阻断在其细胞分化的某一阶段并发生增殖，这些细胞具有相同的基因编码，扩增的片段长度相同，其DNA电泳为单一条带，提示单克隆性增生。淋巴瘤样本类型包括淋巴结或结外器官组织切除/切取样本；淋巴结或结外器官组织钳夹或空芯针穿刺活检（CNB）样本；细胞学样本包括淋巴结或结外器官组织细针吸取（FNA）活检样本和体液细胞学样本。
- 淋巴结活检样本现在越来越少，最好的淋巴结活检样本为淋巴结完整切除或部分切取活检。应选择有代表性的淋巴结进行活检。有多处淋巴结肿大者，宜优先选择颈部或腋下淋巴结活检，而不宜选择腹股沟淋巴结活检。宜根据检测项目对淋巴结活检样本进行适当的切分、使用与保存，并分别用于组织病理检查以及相关辅助诊断技术，如果淋巴结活检样本足够多，应将新鲜组织及时送检，进行固定、包埋，将至少1/2用于常规的形态学组织学检测、免疫组化染色、特殊分子病理检测，剩下的1/4用于流式细胞术检测及细胞遗传学检测，1/4低温冻存。若活检样本不足则仅用于常规检查和冻存。对于结外器官、组织切除/切取样本完全参照相应器官、组织样本的处理原则进行处理。- 空芯针穿刺活检样本需首先强调，对于容易获得切除或切取样本的病变，不推荐首选空芯针穿刺活检获得样本，因其代表性不是最理想，病理诊断可能有一定局限性。若穿刺活检样本不能满足诊断所需或难以得出明确结论，应建议重复活检（特别是切除/切取活检）。对于开放手术活检有困难的病例（如：深部淋巴结、纵隔或腹膜后等部位的占位性病变），合适的空芯针活检标本也可满足诊断。- 细胞学检查一般不作为绝大部分的淋巴组织肿瘤的确诊依据，但可以对淋巴细胞或淋巴组织肿瘤进行初筛。同时，细胞学对提示肿瘤复发有很大帮助。富含细胞的体液样本可以制备细胞块，利用细胞块进行免疫表型和抗原受体基因重排检测，结合形态学观察可确诊部分淋巴组织肿瘤并分类。- 手术中冷冻检查样本：术中冷冻样本不适合进行淋巴组织肿瘤的病理诊断与分型，但若术中冷冻切片病理检查考虑为淋巴组织增生性疾病时，应告知临床医生，避免致残性手术（喉、乳腺等）。建议临床再取适量组织用于常规病理检查以保证淋巴组织增生性疾病的病理诊断质量，因为冷冻后样本无法满足后继的免疫组化染色和分子检测的需要。样本标识应符合国内相关行业的规范及本标准总则的相关要求，宜采用患者病理编号 患者姓名/住院或门诊登记号/身份证号的双标识样本固定与组织处理中，样本固定应采用4%的中性甲醛溶液，溶液体积应为样本的体积的4~10倍。样本离体后应尽快固定，固定时间应为6~48小时。淋巴组织肿瘤的样本处理应遵从国内相关行业规范及本标准总则的相关要求淋巴组织样本的组织切片应满足病理行业规范的相关要求。高质量的HE切片是淋巴瘤病理诊断的重要依据，而实践中相当一部分病例诊断困难的原因实际是因制片不良所致。一张淋巴瘤HE染色切片质量优劣与否，涉及从组织处理、切片、染色和封固等诸多技术环节的质控，及时而充分的固定、浸蜡前彻底脱水以及封片前透明等步骤尤为关键。淋巴组织样本富含细胞成分，其组织切片宜薄，以2~4μm为宜病理检查申请单应满足行业规范及本标准总则的基本要求，包含患者姓名、性别、年龄等信息。同时临床医生应提供与该类肿瘤诊断相关的实验室检查及影像学检查信息如血常规、骨髓穿刺细胞学、骨髓或外周血FCM检查结果等。临床疑诊淋巴瘤的患者应通过病理活检确诊，淋巴组织肿瘤的病理诊断应结合形态学、免疫表型、细胞遗传或分子生物学改变以及临床表现进行综合分析，即所谓“四结合”原则。淋巴组织肿瘤的病理分型应采用国内外公认或通用的标准，不具备相关条件的机构应提请上级医院会诊，会诊材料包括病理会诊申请单及诊断报告原件或复制件、有代表性的蜡块或足量的空白组织切片以及实验室检查结果和影像学检查资料。
WHO最新的淋巴组织肿瘤病理诊断与组织学分型将淋巴瘤分为前体淋巴细胞肿瘤、成熟B细胞肿瘤、成熟T细胞和NK细胞肿瘤、霍奇金淋巴瘤、免疫缺陷相关淋巴增生性疾病、组织细胞和树突状细胞肿瘤。- 形态学观察：HE染色的常规石蜡切片对淋巴瘤的组织形态进行分析尤为重要，特征性的形态改变本身就对某些类型淋巴瘤的诊断有着决定性的提示作用。辅助检查，如免疫表型、分子遗传学检测等，都应在形态分析的基础上进行合理选择与使用；辅助检查的结果，也只有结合形态学予以正确解读才具有诊断价值。形态学观察与分析不仅能为淋巴瘤的诊断提供丰富而可靠的循证医学证据，而且也是通向正确诊断的有效捷径。形态学观察包括肿瘤细胞的生长方式如结节性、弥漫性、间区增生、混合性等，其中弥漫性最为常见。肿瘤细胞的形态包括细胞体积、细胞异型性和一致性及核分裂相。此外形态学观察还有间质改变及伴随病变，如胶原、纤维化，淀粉样变，出血、坏死、凋亡、梗死等。- 辅助检查包括免疫组化/细胞化学染色，IG、TCR基因重排检测，荧光原位杂交检测，病原学检测，实体瘤流式细胞术检查及细胞遗传学检查等。■ 免疫组化是辅助诊断淋巴瘤最重要的技术，即根据形态学观察所提供的线索选择诊断和鉴别诊断相关的抗体进行形态学诊断的验证。应规范IHC染色的技术与流程，质量控制，以保证IHC结果准确。IHC在淋巴组织肿瘤诊治中发挥明确肿瘤细胞的细胞系属性、了解肿瘤细胞所处的分化阶段、了解特征性遗传学改变、区别淋巴瘤与反应性淋巴组织增生、指导分子靶向治疗和预后评估的作用。IHC检测需要熟悉熟悉各种抗体的预期染色结果，并通过适当内、外对照来判断染色成功与否，通常使用内对照。同时，在形态分析基础上，需要正确判断何种细胞成分表达何种抗原。此外还应熟悉各种抗体的反应谱系和适用范围，避免片面或错误解读阳性结果。■ 基因重排分析：并非所有患者均需进行基因重排分析，需要结合形态学及免疫组化结果判断。对于疑似淋巴组织肿瘤的小组织活检样本，如腔镜或穿刺活检、局部钳夹活检等，以及混合性淋巴细胞增生性病变，经形态学观察和免疫表型分析仍然不能确定病变性质者需要进行基因重排分析。此外，经免疫表型检测仍不能明确细胞属性的病例也需要进行基因重排检测。但是，Ig和TCR基因重排并非完全局限于B或T细胞谱系，有时会有交叉；在标本量少或高负荷B细胞淋巴瘤中含少量反应性T细胞的情况下也可能会产生假阳性情况，因此需要规范基因重排检测技术与流程和质量控制，同时结合组织病理学特征予以合理解读和综合评价。■ 荧光原位杂交技术（FISH）在淋巴组织增生型疾病中应用越来越广。FISH可以帮助确诊具有特征性遗传学改变的淋巴瘤如伯基特淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤及ALCL等，也可以协助诊断一些特殊类型的淋巴瘤如“双重打击”或“三重打击”淋巴瘤。同时FISH可以进行一些治疗或预后相关基因异常的检测，为临床提供肿瘤生物学、治疗反应及预后相关的重要信息。■ 某些病原微生物相关的淋巴组织肿瘤应进行病原微生物检测。对于疑似为EB病毒相关淋巴组织增生性疾病可采用原位杂交技术检测EB病毒编码的小分子RNA，涉及的疾病包括经典型霍奇金淋巴瘤、结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、老年人EBV 大B细胞淋巴瘤、一些免疫缺陷相关淋巴组织增生性疾病/肿瘤等。此外，胃LPD可进行幽门螺杆菌检测，肠LPD可进行空肠弯曲菌检测，眼粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤可进行鹦鹉热衣原体检测，脾淋巴瘤可进行HBV和HCV检测。- 院际会诊病理诊断是解决淋巴瘤疑难病例诊断问题的有效途径，不具备相关条件的机构应提请上级医院会诊。对于需重复或补充辅助检查的病例，应协助提供必要的病理材料（蜡块、未染色的病变组织切片等）、HE染色切片、辅助检查资料、相应文书记录及必要的临床资料等。会诊专家在出具病理会诊意见书后，应归还原单位的病理切片和蜡块，并将诊断意见反馈给申请会诊的医师或单位。此处需要强调，会诊医师所出具的会诊报告仅代表该医师个人意见，仅作为参考，并不能取代原诊断单位或首诊医师对该病例作出最终诊断。基本要求：淋巴组织肿瘤病理诊断报告应满足行业规范的相关条件和本标准总则的要求。首先需告知样本的类型，需要时对病变形态学进行描述，最好能够诊断出肿瘤的具体组织学类型及免疫亚型，如果无法明确诊断应给出大致的方向。此外，与病理诊断相关的各种辅助检查结果应整合到病理诊断中。
基本内容：规范的淋巴组织肿瘤的病理诊断报告书的基本内容包括一般信息、病变组织形态描述、各种辅助检查结果以及最终诊断意见等部分内容并经诊断医师签署生效。在特定情形下，在病理报告中整合、加入标本肉眼所见、临床信息、罕见病的英文名称以及诊断医师的评论、参考文献等方面内容，会使得报告所包含的信息更为详尽、完整。
病理诊断对淋巴瘤的诊断至关重要，其中一张好的HE染色切片尤其重要，标本的及时固定、规范的组织处理是其基础，切片厚度以2~4μm为宜。实际工作中我们要用好淋巴瘤病理诊断的“四结合”原则，同时免疫组化染色抗体选择应基于形态学以及诊断与鉴别诊断，同时应考虑卫生经济学，避免不必要的检测。此外，院际病理会诊是解决淋巴瘤疑难病例诊断问题的有效途径。
复旦大学附属肿瘤医院病理科副主任
淋巴造血病理专科负责人
主任医师 教授 博士生导师
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会常务委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）抗淋巴瘤联盟常务委员
中华医学会病理学分会淋巴造血系统病理学组顾问
中华医学会肿瘤学分会淋巴血液学组委员
中国医疗保健国际交流促进会病理专业委员会常务委员
上海市抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员
《世界卫生组织头颈部肿瘤分类》（第4版，2017）和《世界卫生组织消化系统肿瘤分类》（第5版，2019）编委
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