一句话记住一种病5：脑膜瘤

【定义】脑膜瘤(meningioma)是一组起源于蛛网膜上皮细胞的肿瘤。

【诊断心得】

【临床病理联系】

成人最常见的脑内原发肿瘤，但在0-19岁儿童少见，中位诊断年龄是66岁，在所有年龄段中，Ⅰ级脑膜瘤在女性中的发病率是男性的2.32倍，尤其在绝经前期差异最为显著（3.28），之后逐渐减少。

【影像学特点】

CT平扫见类圆形稍高密度边缘清楚具有脑外病变特征的肿块，偶见骨破坏，瘤内可见砂粒样或不规则钙化，亦可发生坏死、出血和囊变。增强扫描肿瘤多呈均匀一致性中度增强，瘤周水肿程度不一，占位效应明显。MRI增强时瘤体常呈均匀强化，并可见脑膜尾征（duraltail 征），即与瘤体相连的硬脑膜呈窄带状强化。

【发病部位】

大部分脑膜瘤发生于颅内，眼眶内或者脊柱内，也有其他器官可以有原发性脑膜瘤，比如肺（脑膜瘤或者脑膜瘤样结节）。颅内脑膜瘤大部分发生于大脑凸面（矢状窦旁大脑镰），脊椎脑膜瘤好发于胸段。肿瘤发生部位与基因突变谱密切相关：大脑凸面及脊椎内的脑膜瘤大多有22q缺失和/或NF2突变；而颅底脑膜瘤一般伴随TRAF7、AKT1、SMO、PIK3CA突变。

高级别脑膜瘤最常见于大脑凸面或其他非颅底的部位。

【大体特点】

① 脑膜瘤一般是实性、球状、局限性肿块，有广泛硬膜附着。

有的呈分叶状或双叶状，有的则呈扁平、地毯状、斑块状生长，如沿蝶骨硬脊膜生长的肿瘤。脑膜瘤质地坚硬，呈橡胶状，或（有时）胶冻状或囊状。

有些脑膜瘤，尤其是砂砾体亚型，会因大量砂砾体而呈现粗糙质地；

有些脑膜瘤，如纤维亚型，则表面光滑。

② 大多数1级脑膜瘤会移位并压迫邻近的大脑，但不具有粘连性或侵袭性，可以很容易地与大脑分离。但是，高级别脑膜瘤可能具有广泛的粘连性和侵袭性，还可能有坏死区域。

脑膜瘤还可能侵犯硬脑膜窦，例如，发生在上矢状窦的脑膜瘤可能部分或完全阻塞上矢状窦。偶尔，脑膜瘤会侵入颅骨，并诱发颅顶、蝶骨或眼眶骨等部位的反应性骨质增生。脑膜瘤也可能附着或包裹脑动脉和/或颅神经，但很少浸润这些结构。它们可能会穿过颅骨浸润到头皮和皮肤的软组织，以及颅外部位，如眼眶。

【组织学亚型及分级】

脑膜瘤形态多样，下图为脑膜瘤的 15 个亚型。最常见的亚型是脑膜上皮细胞型、纤维型和过渡型脑膜瘤。大多数亚型的临床表现为良性，对应中枢神经系统 WHO 1级。然而，这些形态模式中的任何一种都可能出现更具侵袭性的生长特征；换言之，定义非典型或间变性脑膜瘤的标准应适用于任何潜在亚型。脊索样脑膜瘤和透明细胞脑膜瘤复发的可能性高于一般的CNS WHO 1级脑膜瘤，因此被归入CNS WHO 2级,与CNS WHO 2级非典型脑膜瘤的标准无关。过去一直把横纹肌样和乳头状形态当做CNS WHO 3级的脑膜瘤，而不考虑任何其他恶性指征。虽然乳头状和横纹肌样特征常常与其他侵袭性特征同时出现，但最近的研究表明，CNS WHO分级应采用CNS WHO 2级非典型或CNS WHO 3级间变性脑膜瘤的标准，而不是仅以横纹肌样或乳头状组织学为依据。

【诊断标准】

（一）必要条件：

符合至少一种脑膜瘤亚型的典型组织病理学特征。
在一定的组织病理学特征的基础上，存在NF2的双等位基因失活，或其他传统脑膜瘤的经典驱动因素（TRAF7、AKT1、KLF4、SMO、PIK3CA）、透明细胞脑膜瘤（SMARCE1）或横纹肌样型脑膜瘤（BAP1）。
在一定的组织病理学特征的基础上结合脑膜瘤确定的DNA甲基化类别之一。

（二）理想条件：

脑膜瘤定位
EMA阳性
SSTR2A弥漫表达
NF2突变型脑膜瘤的典型拷贝数改变，如低级别脑膜瘤的22/22q 单染色体，或者高级别脑膜瘤的1p、6、10q、14q和/或18的额外缺失。

（三）CNS WHO 2级非典型脑膜瘤诊断标准（满足以下任意一条）：

4到19个核分裂象/10HPF
脑实质浸润
特定的组织学亚型（脊索瘤样或透明细胞型）
满足至少三项组织学特点：细胞密度增加；小细胞变及核浆比增加；核仁明显；片状生长；肿瘤自发坏死。

（四）CNS WHO 3级脑膜瘤诊断标准（满足以下任意一条）：

核分裂＞20/10HPF
恶性间变的细胞特征（肉瘤、癌或黑色素瘤样变）
TERT启动子突变
CNKN2A和或CDKN2B纯合缺失

【各亚型组织学形态】

【典型图片】

上皮细胞型：核圆形或卵圆形，胞质嗜酸性，细胞边界不清，呈合体样，可见核内包涵体。

纤维型：纤维母细胞样的梭形细胞平行或束状交叉排列在富于胶原和网状纤维的基质内，旋涡状结构、砂砾体和核内假包涵体不常见，有时胶原化明显时需与孤立性纤维性肿瘤鉴别

过渡型：瘤细胞排列成分叶状和束状结构，局部可见典型脑膜上皮细胞特点，漩涡状结构丰富，砂砾体常见。

砂砾体型：砂砾体结构为主，大量砂砾体

血管瘤型：富含血管，血管腔小到中等，管壁薄，可因透明变性而增厚。

微囊型：背景疏松，黏液状，有许多小囊结构

分泌型：灶性上皮细胞分化，上皮微腺腔内含有PAS染色阳性嗜伊红物质，周围瘤细胞可表达角蛋白。

富于淋巴浆细胞型：脑膜瘤内大量慢性炎细胞浸润。

化生型：肿瘤内可见脂肪化生，还可以有其他间叶性成分，如骨，软骨等

非典型：核分裂活性增高或伴有三个以上如下特点：细胞密度增加；小细胞变及核浆比增加；核仁明显；片状生长；肿瘤自发坏死。

脊索样：组织学形态类似脊索瘤，背景黏液丰富，瘤细胞嗜伊红，排列成小梁状

透明细胞型：发病较年轻，好发于桥小脑角，脊髓，特别是马尾区域，肿瘤细胞多角形，胞浆透明，富含糖原

间变型：核分裂象明显增多，具有恶性间变的细胞特征（肉瘤、癌或黑色素瘤样变）预后差

乳头状：肿瘤内存在血管周围假菊形团形态结构。局部出现乳头状结构，如果没有其他更高等级的特征，不足以将肿瘤定为CNS WHO 2级或3级

横纹肌样型：肿瘤内见横纹肌样细胞，细胞肥大，核偏位，开放的染色质，大核仁和明显的嗜酸性核旁包涵体。

【免疫组化】

脑膜瘤可表达EMA，SSTR2 ，Vimentin和 PR

【典型图片】

肿瘤细胞表达EMA

肿瘤细胞表达PR

肿瘤细胞表达SSTR2

【鉴别诊断及依据】

孤立性纤维性肿瘤：由交替性分布的细胞丰富区和稀疏区组成，血管壁胶原变比较常见，但一般无钙化和砂砾体形成，肿瘤细胞表达CD34，STAT6。
脊索瘤：脊索样脑膜瘤需与脊索瘤鉴别，典型表现都是肿瘤细胞呈片状、条索样或散在分布在黏液样间质中，但脊索样脑膜瘤一般仍可以找到明显的脑膜瘤细胞成分，且脊索瘤表达brachyury，可相互鉴别。
血管母细胞瘤：血管瘤型脑膜瘤需与血管母细胞瘤鉴别，血管母细胞瘤多发生在小脑，血管成分表达CD31,CD34，血管和间质均表达Vimentin，且均不表达EMA；而血管瘤型脑膜瘤表达EMA，PR，且一般情况下在血管间隙可以找到脑膜瘤细胞。