特殊形态的乳腺浸润性小叶癌（一）

希腊医师Koufopoulos等曾在《Diagnostics (Basel)》杂志介绍了三种诊断有困难、可能会造成误诊误判的乳腺浸润性小叶癌形态，本期为大家编译介绍其中伴细胞外黏液产生的浸润性小叶癌。

关键词

乳腺   浸润性小叶癌 特殊类型

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“从典型中找不典型，从不典型中找典型”，是病理学习中非常有效的方法。读文献，也应注意典型和不典型的结合：既要通过文献学习典型病例、又可通过少见或者不典型病例来扩展我们的眼界。希腊医师Koufopoulos等曾在《Diagnostics (Basel)》杂志介绍了三种诊断有困难、可能会造成误诊误判的乳腺浸润性小叶癌形态，并讨论了乳腺浸润性小叶癌的鉴别诊断问题。为帮助大家更好的了解相关知识点并应用于临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。

乳腺浸润性小叶癌简介

乳腺浸润性小叶癌为第二常见的乳腺浸润性癌类型，仅次于非特殊类型浸润性癌，约占所有乳腺癌的10-15%。该肿瘤在临床、影像学、组织学、免疫组化及分子特征方面，均有自己的独特之处。

乳腺浸润性小叶癌一般表现为有肿物形成的病变，但也可并无显著临床表现。个别情况下可表现为远处转移，这一点与非特殊类型浸润性乳腺癌的转移模式不同：浸润性小叶癌转移至肺并不多见，而更多见于腹膜、胃肠道、妇科系统。

对乳腺浸润性小叶癌来说，乳腺X线可能难以检出，超声更为敏感，但可能低估肿瘤大小。MRI可提供更多信息。低估肿瘤大小，常导致手术切缘阳性而不得不追加手术。

组织学方面，浸润性小叶癌形态独特，具体如无黏附性的小细胞、形成单细胞排列或围绕原有导管及小叶单位形成同心圆状（靶环状），间质反应轻微，可有数量不等的印戒样细胞。除经典形态外，自1941年开始，乳腺浸润性小叶癌逐渐有了诸多组织学亚型的报道，如腺泡状、管状-小叶状、实性、小梁状、印戒型、多形性、混合型等。

分子特征方面，乳腺浸润性小叶癌为CDH1基因突变，且其所在的16q22.1位点其余等位基因也有缺失，因此造成免疫组化方面E-cadherin细胞膜表达缺失、β-catenin表达异常。乳腺浸润性小叶癌一般为管腔A型，多为ER阳性、PR阳性、HER-2阴性，因此适于激素治疗。同时，该肿瘤对新辅助治疗的效果要差于非特殊类型浸润性癌。

除前述形态及特点外，最近文献中报道了三种相对较新的亚型，分别为：伴细胞外黏液产生的乳腺浸润性小叶癌，伴乳头状特征的乳腺浸润性小叶癌，伴管状成分的乳腺浸润性小叶癌；后续即本文作者通过文献复习对这些情况的介绍，重点在于其诊断难点并强调活检标本中的注意事项。

伴细胞外黏液产生的浸润性小叶癌

伴细胞外黏液产生的浸润性小叶癌最初报道于2009年。本文作者收集了12篇文献中的39个病例进行总结，不过部分病例中某些重要临床病理数据并未提供，具体涉及肿瘤大小、淋巴结情况、激素受体状态和HER-2状态、治疗情况、随访信息。

伴细胞外黏液产生的浸润性小叶癌患者年龄31-87岁不等，年龄中位数63岁。大部分病例具有可触及或影像学可见的病变。肿瘤大小7-100mm不等，中位数40mm。个别病例为多灶性，其中一例同时有非特殊类型浸润性乳腺癌。一例患者表现为皮肤溃疡，还有一例表现为皮肤挛缩并增厚、提示炎性乳癌。17例的淋巴结有转移。

组织学上，伴细胞外黏液产生的浸润性小叶癌由黏液和非黏液两种成分构成，前者为细胞外黏液构成的多灶、境界性对清楚的结节状区域和/或散在细胞外黏液，边界不规则，形态学及免疫组化特征详见图1至图6。

图1. （A）伴细胞外黏液产生的浸润性小叶癌，图示黏液成分（蓝色箭头所示）及非黏液成分（红色箭头所示）。（BC）伴细胞外黏液产生的浸润性小叶癌中，黏液成分构成多个境界相对清楚的结节状病灶。（D）伴细胞外黏液产生的浸润性小叶癌，高倍镜下可见瘤细胞呈单细胞、簇状、假筛状、实性巢状表现。（EF）伴细胞外黏液产生的浸润性小叶癌中，非黏液成分表现为典型的浸润性小叶癌特征，如单行列兵样（蓝色箭头所示）、无黏附性的单细胞。（GH）伴细胞外黏液产生的浸润性小叶癌中，无细胞外黏液（左）及有细胞外黏液（右）部分均可见细胞内黏液和印戒样细胞。（I）伴细胞外黏液产生的浸润性小叶癌中，免疫组化E-cadherin阴性，红色箭头示阳性内对照。

伴细胞外黏液产生的浸润性小叶癌中，黏液成分所占比例从5%至95%不等。黏液成分和非黏液成分中的结构表现可以是经典型、腺泡状、实性；瘤细胞小或中等，也可为多形性或伴大细胞形态。此外，大部分病例中两种成分均可见有数量不等的印戒样细胞。很多情况下，紧邻浸润性小叶癌的地方同时可见有小叶上皮内肿瘤。

本文纳入的病例中，ER阳性者39/39，PR阳性者27/38，5例为HER-2过表达。临床随访时间2-171个月不等（中位时间50个月）。更多临床病理特征信息请参阅原文。

分子特征方面，有研究通过13个病例分析发现，除1例外其余均有CDH1基因异常；有11个病例同时有CDH1突变和16q缺失，其余2例中，1例为16q缺失而无CDH1突变，1例为CDH1突变而无16q缺失。有趣的是，这两个病例均为印戒细胞样形态表现。最常见的单核苷酸变异为CDH1（n=10），其次还有PIK3CA、TP53、ERBB3、ERBB2等；其他可能有临床意义的独立性单核苷酸变异有AKT1、GATA3、MAP3K1、PTEN、RB1等。此外，还有部分病例存在17p缺失、18q缺失、22q缺失；也有GATA3、FOXA1、CCND1等重现性基因扩增和CDK12、FGFR1等单基因水平扩增；具体细节详见原文。

未完待续

参考文献

Koufopoulos N, Pateras IS, Gouloumis AR, et al. Diagnostically Challenging Subtypes of Invasive Lobular Carcinomas: How to Avoid Potential Diagnostic Pitfalls.Diagnostics (Basel). 2022;12(11):2658.

doi:10.3390/diagnostics12112658