本次学习笔记来源于上海阿克曼病理周先荣教授授课视频—子宫颈鳞状上皮内病变的过度诊断和诊断不足,作者AKM
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诊断性挖空细胞的形态学特征
图1 挖空细胞不规则分布(灶性,成簇),越是不规则分布可靠性越高,也有特殊的,比如HPV18型感染后挖空细胞比较弥散,不太容易辨认,但是16/33/50几型比较好认;核的特征是最主要的;胞浆空泡是渐进性过程,因此早期细胞胞浆里有丝网状结构,到最表层的时候,完全变成空泡;细胞边界不清,增厚(对老年性比较有用)。
图2 有巨核细胞出现算高级别还是低级别?后面再讲。
图3 挖空细胞成簇分布,一灶一灶的,挖空细胞并不是都长得一个样,高危HPV16/31/33/53型滞留性比较强,核异型性更大。
图4 左边4个细胞异型明显,对应细胞学上的挖空细胞;第5个没有明显的挖空细胞,主要表现为核的增大,对应细胞学中细胞核比中层细胞大3倍,不形成挖空细胞;18型对腺上皮滞留型比较强,对鳞状上皮滞留性稍弱。
图1 最初阶段挖空细胞内能看到核仁,但是随着成熟分化过程,到表层的细胞开始固缩,越到表层越固缩,这时候胞浆内基本上很空了,很少有丝状的结构。
图2 可见双核细胞
图3 细胞边界模糊,但特异性不高
图4 LSIL,在老年萎缩的病人,它的鳞状上皮不能完全发育成熟,其实是棘细胞下的一些细胞,这时候可以看到清晰的细胞边界,能看到细胞间桥
图1 LSIL,在年轻人颈管化生的细胞也可以是清晰的
图2 核形态可能与HPV亚型有关,18型的挖空细胞非常一致,容易漏诊,但是细胞核有问题的,核的形态是决定性的
图3 第4张图可见细胞核明显深染,有时候在恢复当中形态不典型时诊断可能会有问题,看到图5找其他地方有没有更典型的形态,如果没有不做诊断
图4 LR HPV感染,形态不典型,但可以看到挖空细胞和过度角化。
没有明显挖空细胞的SIL的诊断特征及其容易出现的临床情况
提示LSIL诊断的其他可能形态学条件
图6 没有看到明显的挖空细胞,但是有单个细胞角化现象,单个细胞角化在老年萎缩的正常鳞状上皮中可以有,但是年轻人通常没有,一旦出现意味着是HPV感染后的修复过程;出现不全角化/完全角化有三种情况:病毒感染、子宫脱垂、特发性。
LSIL究竟是否具有浸润风险?
病例一:影像学提示宫颈很大的占位,但是镜下病变完整的位于粘膜层,而且沿着外口一圈,癌的话应该是球形的肿块往下长;P16斑驳阳性,LR HPV RNASCOPE阳性,所以是个巨大湿疣,不是浸润性癌。
病例二:16型阳性9年,宫颈和外阴菜花肿块,因为是个多灶性病变,临床考虑湿疣,左边圈出来的P16斑驳阳性,右边P16阳性区域是HSIL?LSIL?形态上非常像LSIL,下方是浸润性癌,所以LSIL会不会变成癌呢?
小结:如果是LR HPV,无论病灶长成什么样子,没有发现出现浸润,真正的LSIL不大会真的变成癌的;如果是HR HPV,HE上像LSIL,但通过一系列标记发现其实是高级别,属于成熟型/分化型的HSIL。
显著核异型或多形性,以及中表层较多核分裂的归属问题
图1 看上去异型性很大,看不到核内结构,可能解释为退变
图2 大量核分裂
图3 异型很大的核,但跟我们的不太一样,它这个可以看到核仁,文献中称为不典型湿疣,临床会出现误解,认为可能是可能不是湿疣。向HSIL转化的概率是9.1%,周教授随访的是14%,所以还是放到LSIL。
图4 核分裂很多或者病理核分裂,文献中称为HPV相关的核分裂,低级别也是可以出现核分裂的
伴有副底层细胞增生的LSIL的2种常见形态表现以及P16应用问题
①病毒感染引起的底层细胞增生
图1 明显的挖空细胞,基底细胞栅栏状排列,增生的细胞认为是上皮内病变的话就有可能诊断为CINII,但是有明显核仁,从副基底层细胞胞浆比较少到胞浆丰富,慢慢成熟分化,胞浆越来越多,是一个分化成熟的过程中反应性的改变,不是真正的克隆性增生,LSIL。
图2-3 同理,都是LSIL
图4 RNAscope主要表达模式在中表层
②非特异性的炎性反应导致的:
图1 细胞形态差不多,很一致,没有重叠,没有过度增生,细胞间桥明显,细胞间水肿,细胞间裂隙比较大,炎性的反应性过程,不是克隆性增生。
图2 RNASCOPE下面的完全没有表达。
图3 病毒感染之后修复,中表层有点像不全角化,底层细胞反应性改变。这种类型P16通常不会阳性。
图4 中表层有挖空细胞,是病毒感染的特点,下方副基底层细胞水肿,是炎性反应。
低危 HPV(特别是11型)感染形成的“不成熟湿疣”的诊断与鉴别诊断
活检可能诊断为外生性乳头状癌,锥切后P16斑驳阳性,貌似HSIL的区域Ki67很低,RNASCOPE是LR HPV感染,是11型感染。
增生程度不如真正的HSIL,细胞密度没那么高,胞浆相对还是多的,细胞不重叠和拥挤,有明显核仁,如果HSIL到这种程度就应该是个浸润癌了,根本就不是HSIL,所以是反应性的,不是真正的克隆性增生。左边可以看到像粘液上皮的特征,像不成熟鳞化一样的,过去称不成熟湿疣,有些低危病毒造成的乳头状病变容易被诊断为HSIL甚至是乳头状癌,P16都是斑驳阳性甚至阴性。
LSIL与鳞化、不典型未成熟磷化、及其AIM的诊断报告方式
如果柱状上皮下面只有3-5层储备细胞,叫增生;如果储备细胞5层以上,但是都是底层副底层细胞特点,没有中表层细胞特征,常常上面有一层粘液柱状上皮—未成熟鳞化;本身鳞化是一个增生过程,做KI67肯定高的。
图1 HSIL
图2-4 鳞化过程中核形不一致,没有完全成熟,没有中表层细胞,副底层细胞和底层细胞为主,过去叫非典型未成熟鳞化,AIM,如果形态上是AIM,如果临床HPV阳性,细胞学证明是上皮内病变,直接诊断HSIL。
LSIL与鳞状上皮萎缩,以及萎缩背景下HPV感染形成LSIL
貌似挖空细胞
图3 栅栏状排列的底层细胞,核型一致
图4 其实是核固缩,细胞界限清楚,糖原或者反应性的空泡,做个P16,KI67有帮助
图3-4 在老年人53、58型感染比例偏高;在萎缩背景上如果有病毒感染,由于分化成熟不够,并不一定表现为挖空细胞,而就表现为核大,扭曲,如果分化成熟就表现为挖空细胞。
单纯表现为核大
挖空细胞与鳞状上皮内糖原
激素水平高,糖原多,分布均匀,核型一致。
鳞状上皮的反应性增生与修复改变
炎症背景,反应性增生底层结构也不是很清楚,Ki67肯定高,但是有分化,有明显核仁
LSIL和疣性癌的鉴别
病例1:24岁女孩子,活检当尖锐湿疣,图1 下方有浸润,是疣性癌,有大量挖空细胞。
病例2:图2-4 细胞异型性特别大,全部的病变里都是貌似挖空细胞,挖空细胞应该是在中表层,下面是没有的,但是、、如果下面都有那就有问题了,细胞异型性特别大,细胞不一致性特别高,而且全层都有,容易误诊为湿疣——疣性癌,可能误诊为湿疣。
视频来源于上海阿克曼病理,作者AKM
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