投稿文章|病理相面术之非典型纤维黄色瘤（二）

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临床特征

非典型纤维黄色瘤患者的年龄平均数和中位数分别为75.8岁、77岁，具体49-92岁不等，男性显著多于女性（男女之比5:1）。文献中发生于儿童和年轻人的罕见报道需要慎重引用。尽管伴随病变（如着色性干皮病）可能可以解释这种罕见的早发病例，但此时无法可靠排除其他形态学类似非典型纤维黄色瘤的病变可能。本文原作者表示，自己遇到的200余例非典型纤维黄色瘤大部分为会诊，但从未遇到发生于年轻人的真正非典型纤维黄色瘤！需要注意的是，55岁以前诊断为非典型纤维黄色瘤而送会诊的病例最终几乎都是肉瘤样癌、去分化黑色素瘤、或者罕见的皮下多形性平滑肌肉瘤侵及皮肤。需要指出的是，不是非典型纤维黄色瘤的病例大部分都是位于非头颈部。

非典型纤维黄色瘤几乎只发生于长期日光照射和紫外线损伤的老年人、头颈部皮肤，90%以上病例的病变中心在头颈部皮肤，耳朵、面部皮肤、颈部皮肤是主要发病部位；躯干和四肢仅罕见报道。本文原作者此前发表的文献中，头颈部占所有非典型纤维黄色瘤的95.2%，而文献中这一数据为84.4%，这说明此前文献中对于该肿瘤的诊断可能标准不是那么严格。值得一提的是，非头颈部位的非典型纤维黄色瘤患者年龄中位数更低（64岁VS77岁）。

临床或大体方面，非典型纤维黄色瘤表现为相对小的外生性、穹顶状结节，呈灰褐色至红色，偶有渗出或出血。该肿瘤一般生长迅速，持续时间从数周至数年、甚至高达20年不等，中位数为6个月。病变中央常见溃疡。不同病例间的大体和低倍镜下表现不一；该肿瘤大小0.6-3cm不等，中位数1.3cm。

图1.非典型纤维黄色瘤临床代表性图像，为界清的红色结节，这三例分别位于颊部、耳朵、头皮。出现深溃疡时，应注意皮肤多形性肉瘤或其他诊断的可能。

图2.非典型纤维黄色瘤的代表性大体及低倍观。（A）大体表现为穹顶状、红褐色界清结节，并有表浅溃疡，且深部边界清晰，注意并无皮下侵犯；（B）另一例富于细胞的病变，主要在皮下呈内生性结节状生长。

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组织学谱系

组织学上，非典型纤维黄色瘤大部分类似未分化多形性肉瘤的形态，也就是此前所称的“恶性纤维组织细胞瘤”。非典型纤维黄色瘤一般境界清楚，但无包膜，边缘呈推挤性，且一般局限于真皮表浅处，程度不等的侵入较深的真皮网状层，这些和病变的病程及大小有关。大部分病例中，一个显著且对诊断有帮助的特征是病变和上覆表皮之间并无真皮境界带，即瘤细胞紧贴表皮下、但无表皮侵犯、亲表皮现象或表皮内的Paget样播散。

非典型纤维黄色瘤的瘤细胞具有显著多形性，细胞核怪异、深染，有显著程度不等的核仁，胞质中等量，弱嗜酸性。瘤细胞常排列呈相互交织的致密束状、或弥漫片状，伴程度不等的席纹状结构。可见不同类型的细胞，具体如纤维母细胞性梭形细胞、上皮样细胞、体积大的组织细胞、多核巨细胞。核分裂多见，且容易查见非典型核分裂。

病变周围在侧面边缘和深部边缘常见显著受压的真皮弹力纤维区。少见的情况下，可见细胞丰富、形态相对单一的梭形表现，此时非常类似平滑肌肉瘤或梭形细胞黑色素瘤。非典型纤维黄色瘤的少见亚型还有瘢痕疙瘩样、促纤维增生的色素性、破骨细胞型、成骨细胞型、黏液样、透明细胞型、颗粒细胞型、炎症型等。

图3.（左）一例非典型纤维黄色瘤的EVG染色，证实病变界清，在真皮内生长，背景中有显著的粗大胶原纤维，且周围真皮有显著的日光性弹力纤维变性；（右）免疫组化CD10呈团块状着色是有意义的，因为这是一个替代性标记，且可以显示病变范围及边界清楚的特点。

图4.非典型纤维黄色瘤呈窄带状（斑片样）在表皮下生长（A），并伴有广泛弹力纤维变性（B，EVG染色）。免疫组化CD10（C）和p53（D）显示出病变范围，部分病例中p53可能优于CD10，因为病变周围的间质可能也会表达CD10。图C和图D表明这类病变中并无境界带，且基底层上皮有p53的表达异常。

图5.（A）经典型的非典型纤维黄色瘤，并无真皮境界带；（B）细胞丰富、且有非典型和显著多形性，可见非典型核分裂；（C）可见显著的肿瘤性多核巨细胞；（D）另一例中，瘤细胞形态更多的表现为组织细胞样，散在巨细胞。

图6.非典型纤维黄色瘤的不同形态亚型：（A）瘢痕疙瘩样/真皮纤维瘤样的胶原；（B）促纤维结缔组织增生型；（C）血管瘤样；（D）血管外皮瘤样；（E）富于嗜酸细胞的炎症型；（F）颗粒细胞型。

根据定义，非典型纤维黄色瘤局限于真皮，最多仅轻度累及相邻的皮下脂肪组织，且无皮肤多形性肉瘤的其他特征。轻度皮下侵犯在非典型纤维黄色瘤中是否可以接受，这一点还有争议。对于定位欠佳的碎片状标本及小的表浅活检标本来说，可能无法区分非典型纤维黄色瘤和皮肤多形性肉瘤，应描述性报告，具体如：非典型纤维黄色瘤/皮肤多形性肉瘤谱系的间质性肿瘤，确切分类需完整切除后，以此来指导进一步处理。

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免疫组化

免疫组化的意义在于排除类似非典型纤维黄色瘤的病变，主要应注意肉瘤样鳞状细胞癌、肉瘤样黑色素瘤、促纤维结缔组织型黑色素瘤。具体所需免疫组化标记应根据不同病例中的主要组织学表现而定，具体如内皮细胞标记（CD31、ERG来排除梭形细胞型及上皮样的实性血管肉瘤）、desmin和h-caldesmon（排除多形性平滑肌瘤）。

非典型纤维黄色瘤中，半数病例常表达SMA，但无诊断意义。其他可阳性的标记对于非典型纤维黄色瘤的特异性也较低，并无诊断价值，具体如CD99胞质阳性（57.5%）、NK1/3（68.5%）、CD74（高达100%）。

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非典型纤维黄色瘤标本中的相关皮肤病变

肿瘤正上方的表皮一般因肿瘤压迫而变薄或呈萎缩表现。由于病因均为皮肤受到日光照射损伤，因此非典型纤维黄色瘤在上方表皮或周围表皮伴有其他多种组织学无关病理改变的情况并不少见。

非典型纤维黄色瘤中同时存在的病变具体有：日光性角化病、伴表皮不同程度的异型性改变（Bowen样特征、伴或不伴浸润性成分的经典型Bowen病），日光性黑子（单纯性雀斑痣），病变内毛囊并伴囊性改变和/或化脓性炎，经典型鳞状细胞癌，基底细胞癌。这些同时存在的病变一般很容易识别出，且不会造成大的诊断困难。不过，也可能会有鉴别诊断的问题存在，且介于非典型纤维黄色瘤和肉瘤样鳞状细胞癌的情况下会有诊断难度。实际上，上消化呼吸到、尿路/生殖道、消化道中的任何肉瘤样肿瘤主要存在相关的上皮内瘤变，基本可以认为是上皮来源的证据，但这一观点并不能应用于长期日光损伤处皮肤的病变。相应的，必须在同一活检或切除标本中仔细评估不同的病变。此外，非典型纤维黄色瘤上方或侧方的表皮免疫组化p53常呈局灶或不连续的多灶性异常表达，这并无诊断意义。局灶化脓性毛囊炎不要误判为坏死并将其视为侵袭性病变（即皮肤多形性肉瘤）证据。与坏死灶紧密相邻的肿瘤内有毛囊，也是避开这一陷阱的线索。（未完待续）

图7.非典型纤维黄色瘤中的其他病理改变实例及非典型纤维黄色瘤的少见特征。（A）明确有毛囊的陷入；（B）破裂的毛囊伴化脓性炎症，类似肿瘤性坏死；（C）薄层非典型纤维黄色瘤中，细胞数量少、但高度怪异表现，本例表皮局灶有Bowen病；免疫组化p53检测（D）在Bowen病部分呈异常过表达，而非典型纤维黄色瘤部分为完全不表达。

本文来源：华夏病理网微信公众号（ID：HPIN2006）