近日《2019 ESC糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南》在2019欧洲心脏病学会年会与2019世界心脏病学大会期间公布。据悉，这是2007年以来欧洲心血管病学会（ESC）与欧洲糖尿病研究协会（EASD）联手颁布的第3版，上一次更新是在2013年。
近6年来，随着多种新型降糖药物的问世，以及关于糖尿病、降糖治疗与心血管结局的临床试验陆续揭晓，人们对糖尿病、糖尿病前期以及降糖治疗与心血管预后之间的关系有了更为深入的认识。此次更新有哪些要点？在糖尿病治疗和预防方面有哪些新趋势？
北京大学糖尿病中心、北京大学人民医院内分泌科主任 纪立农
治疗理念从“血糖为中心”
转向“结局为导向”
糖尿病的主要威胁是并发症，其导致视网膜病变、肾功能衰竭、神经病变等都是与高血糖相关，所以控制好血糖能减少这些并发症。我国99%的糖尿病患者都是2型糖尿病。由于2型糖尿病患者除了有高血糖之外，还伴有肥胖、高血压、血脂紊乱、慢性炎症及一些尚未研究明确的病理改变。所以说，针对这些患者的干预措施不仅仅是单纯的降低血糖。
值得关注的是，2型糖尿病重要的并发症还包括心脑血管疾病、心衰、肾功能不全，以及这些疾病导致的死亡。2017年发布的一项对我国50多万普通人群的队列随访研究显示：中国2型糖尿病人群发生全因死亡的风险是普通人群的2倍。这项研究还发现，在农村2型糖尿病患者中，慢性肾病导致死亡的风险是普通人群的18.69倍，城市2型糖尿病患者中的相应风险为6.83倍。此外，2型糖尿病人群死于缺血性心脏病、中风、慢性肝病、感染和肿瘤的风险，也较非糖尿病人群显著增高。
从疾病控制的角度来看，严格控制血糖可以减少肾病、视网膜病变、神经病变等并发症的发生风险。但是做到这些还不够，因为研究发现，单纯控制血糖对减少心脑血管疾病和肾病死亡风险的帮助不大。所以，此次指南更新的最大亮点是将新近研发出的SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂类药物推荐成为一线治疗的选择。这两种药物可以在控制血糖减少上述并发症的基础上，进一步降低心脑血管疾病和肾病死亡风险。
近年来研发的新药GLP-1受体激动剂，可在控制心血管疾病危险因素的基础上，发挥进一步减少心血管疾病发生的风险、减少心血管疾病导致死亡的作用。同样，SGLT2抑制剂类新药在具有心血管疾病高危险因素的糖尿病人群中，可进一步减少心血管疾病发生和死亡风险，减少终末期肾病和因肾病所导致死亡，减少发生心衰和全因死亡的风险。
因此，此次指南在糖尿病治疗策略方面也有了非常大的变化：过去是针对全部患者进行血糖控制并根据血糖控制的药物调整药物的治疗方案，而现在要求根据患者情况进行分类：对于没有心血管疾病风险的患者，尚可采用传统的降糖措施（如使用经典的口服药、胰岛素等），主要治疗目标是把血糖控制好。但对存在心脑血管疾病风险的患者，不再按部就班，直接使用对改善心、肾并发症和死亡等临床结局最有益处的药物：SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂类药物。也就是说，过去糖尿病干预的着眼点在控制血糖，而现在是从结局出发，对于心脑血管疾病的高风险人群，选择药物的目的是要减少不良事件出现，进一步降低糖尿病导致的早死风险。
目前，GLP-1受体激动剂在中国上市的有多种，都是处方药物，且利拉鲁肽在一些省市已经进医保。SGLT2抑制剂类新药在国内上市的有3种，价格和进口的经典口服药物相近。更为重要的是，卫生经济学评估显示，这些药物是有很好的投入产出比，不仅会减少治疗并发症的费用，还能节省长期的总治疗费用，为政府和医疗保险部门制定政策保证该类药物广泛应用提供了很好的证据。因此，建议提高这些新药的可及性和可负担性，使百姓有更多获益。
对于百姓来说，需要了解自己是否是心脑血管疾病的高风险人群，对号入座。如果是高危人群，则有优先使用对心脑血管和肾脏有明显保护作用的药物。
需要说明的是，尽管是国际指南推荐了这些新药在具有糖尿病并发症高风险患者中优先使用，但这些治疗方案也同样适用于中国人群。据既往经验，药物的作用在不同人种和不同地域的人群中，没有太大差别。特别是中国也参加了证实这些药物效果的临床试验。如GLP-1受体激动剂对心血管保护作用的临床试验，证实SGLT2抑制剂类新药对心血管、肾脏等保护作用的临床试验。
此外，国际指南针对体重指数超过32.5的亚裔糖尿病患者，推荐代谢手术进行治疗。从当前的临床证据来看，代谢手术可以明显改善患者体重和缓解糖尿病，糖尿病药物的使用量也可以减少或停止。此外，接受过代谢手术肥胖疾病患者的相关症状，如呼吸睡眠暂停，关节炎，高尿酸，高血脂，脂肪肝等都可以明显改善，发生心脑血管疾病的风险下降。在美国肥胖人群导致的心脑血管疾病越来越多，通过手术来减少心脑血管疾病的临床试验正在开展。
建立健康生活方式是系统工程
从医学的角度说，加强高危人群是糖尿病前期人群的识别和干预，有助于降低发病风险，减少心脑血管疾病和死亡危险。当然，改变居民不良生活方式，促进人们健康生活方式的养成，是减少糖尿病疾病负担的终极良策。健康生活方式既能预防糖尿病，还能预防心脑血管疾病和死亡。尽管有些药物被证实对糖尿病的发生有延缓或预防作用，但是并没有被证实对心脑血管疾病和死亡有改善作用，所以强调通过改善生活方式预防糖尿病更为重要。
更需要强调的是，减少高危人群不仅仅是医学问题，而是一个系统性的社会问题。因为糖尿病前期主要与不良生活方式相关，但是如何改善，不仅需要个人积极践行健康生活方式，更需要全社会多部门携手，为人们提供容易形成良好生活方式的社会环境。比如过大的工作量、过长的通勤时间等都压缩了人们可供支配的运动时间和精力。再比如优化城市设计，提供更便捷的运动场所等等都是需要探索的问题，而也这些也是源头问题。
“健康中国2030”规划纲要提出，到2030年要将我国人均预期寿命将由2015年的76.34岁提高到79.0岁。减少糖尿病的早死率将对这个十分具有挑战性的目标的实现做出重要贡献。全球流行病学的数据显示，由主要慢性非传染性疾病（肿瘤、心血管疾病、糖尿病和慢性呼吸系统疾病）导致的过早死亡（定义为30岁~70岁间死亡），占人类过早死亡的80%左右，减少这些疾病所导致的过早死亡是提高人群预期寿命的主要途径。
指南相关部分
心血管风险评估
➤糖尿病患者可疑心血管疾病，需要行静息心电图的检测；
➤糖尿病患者行颈动脉及股动脉的超声来检查动脉硬化斑块，以助评估心血管病风险；
➤糖尿病患者行冠脉CT来筛查CAD，评价钙化积分，评价ABi踝肱指数；
➤不推荐通过颈动脉超声及颈动脉中膜及内膜的厚度，预防CAD；
➤建议通过生活方式的干预，防治糖尿病前期发展为2型糖尿病。
文/健康报记者 王潇雨
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