方鸣谦老先生是和刘渡舟、秦伯未齐名的顶级中医大家，曾任北京中医学院院务委员会委员、学术委员会委员、内外科教研组组长。在那个中医人才辈出的年代，光这些头衔，就足以证明其中医功力。方老先生之所以没有象刘渡舟、秦伯未这样名声显赫，在我看来，完全是因为他老人家一心扑在临床，无暇著述立说的缘故。就算是我现在拿到的《方鸣谦临证实录》这本书，也仅为他学生临证后所记录之整理，而非老先生自己所系统论述。这确实给我们研究方老先生的学术思想、用药经验、临床遣方带来了不少困难。确实有点遗憾！
在本书的第167页，记录了一则方老先生治疗抑郁症的病案，颇值玩味。因为在当前中医临床中，排除各种干扰因素，在确信其真实性的前提下，能找到一例用纯中医手段成功治疗抑郁症的病案极为不易。所以，本案值得细细品味。
医案全文如下：
褚某，男，34岁。病人对什么都没兴趣，成天不痛快，联想翩翩，萎靡不振，睡眠差。脉弦细，舌质淡，白苔。 西医诊为抑郁症。据我看为肝肾虚，肝气郁结，脏躁。处方：
熟地5钱，木香5分，砂仁5分，淫羊藿4钱，香附4钱， 柴胡3钱，
合欢皮3钱，合欢花3钱，补骨脂4钱，石菖蒲3钱，炒栀子3钱，青皮2钱。
水煎服，5剂。
二诊：病见轻，但痰盛失眠，脉弦，舌质淡，薄白苔。此由肝胃不和，痰热内扰，虚烦不眠，惊悸不宁，应理气化痰，清肝胆和胃。用温胆汤加味：
法半夏2钱，陈皮2钱，茯神5钱，生甘草2钱，橘皮2钱，竹茹3钱，
茯苓3钱，夜交藤3钱，酸枣仁3钱，郁金2钱，青皮2钱，乌药2钱，
水煎服，5剂。
三诊：病见轻。脉弦细， 舌质淡，薄白苔，应豁痰安神通经开窍。 用百金丸加味：
白帆5分（分冲），郁金3钱，乳香2钱，没药2钱，柴胡2钱，香附3钱，
酸枣仁4钱，合欢皮2钱，茯神4钱，莲子2钱，山萸肉3钱，熟地3钱，陈皮2钱。
水煎服，5剂。
四诊：病人精神大见好转，能睡三四个小时觉。脉弦滑，舌质淡，薄白苔。应舒肝解郁，养血健脾，安神益智。 用逍遥散加味：
当归3钱，白芍3钱，柴胡3钱，茯苓4钱，茯神3钱，白术2钱，
炙甘草1钱，生姜3片，薄荷2钱后下，浮小麦1两，大枣6枚，酸枣仁3钱，
夜交藤3钱，合欢皮3钱，合欢花2钱。5剂。
并嘱咐多与人交谈，或到树林河边释放心中不悦。晚上服六味地黄丸。早上服清心滚痰丸2个星期。告曰一切正常。
本案辨析如下：
首先从几张处方的总体感觉看：每张处方12~15味药，用药精当，遣方合理，自拟方、经典方运用娴熟，随证加减，用药合拍。整个方子错落有致，轻重到位，进退有章，丝丝入扣，给人赏心悦目的感觉，不愧为顶级名医之手笔。
但可惜的是，处方以外的病情辨证用方的描述，虽能看到方老点拨的痕迹，但关键之处遗漏甚多，还有一些牵强附会，所以这部分内容，应该是方老的学生自己根据临证记录和记忆所整理，其西医和中医的功底都还处于学习的阶段。如果根据这些内容照本宣科、按图索骥的学习照搬，往往会进入学习误区而最终无所获，这在学习学生整理的名家中医医案中尤为重要。
比如患者发病时间和病程文中缺失。抑郁症如果未经治疗，有逐渐缓解自愈和逐渐加重2种情况，这两种情况会导致用药难度和效果迥然不同。所以，根据病程判断患者病情是逐渐加重还是逐渐自愈很重要，可以作为本病案有无参考价值之关键。
再如就诊时间缺失。方老1987年离世，而抑郁症的病名、诊断标准、用药规范，在国内八十年代中后期才在精神病界逐渐被普及，而之前或者之后的一般西医，是否有能力正确诊断这个疾病，我是怀疑的。但从其抑郁心境、睡眠障碍、兴趣淡漠、焦虑烦躁的症状描述看，我认为该患者抑郁症的诊断可以成立，这也是我特别关注这个医案的原因。所以，这则医案的发生时间，应该在方老离世之前的数年内。而一共四诊每诊5付药，共20天就能基本治愈这样的患者，其效果我是怀疑的。当然我不是说怀疑处方用药的精到和疗效的真实性，只是根据我自己治疗抑郁症的经验，感觉似乎时间不会那么短。比较合理的解释是：患者应该有续方操作，大致30天后有比较明显的缓解，似乎更合理些。当然这些猜测是否符合实情，需要医案记录者提供具体的就诊时间，但文中没有提及。
所以碰到这种描述有缺陷的医案，就需要我们根据自己的用药思路和经验，以医案中的方药，来推处方者的用药经验和用药思路，最后找到他的用药经验，提高自己的处方水平。
本案初诊：方老用的是自拟方，用药分以下几组：
熟地、淫羊藿、补骨脂为补肾，柴胡、香附、栀子、青皮为疏肝，合欢皮、合欢花、石菖蒲为安神，木香、砂仁为开胃。结合学生的记录：肝肾虚对应熟地、淫羊藿和补骨脂，柴胡香附栀子青皮对应肝气郁结，安神药物针对患者失眠的症状，而木香砂仁则应该是化湿开胃用。问题是脏躁呢？稍微学过一点《伤寒》的人都知道，脏躁的经典方是“甘麦大枣”，但整张处方没有甘麦大枣！而且，处方中回避了四逆散、逍遥散、桂枝龙牡、百合地黄等传统经典抗抑郁处方，用柴胡香附青皮，取柴胡疏肝散之意，再用栀子除烦。这四味药物，应该是本方抗抑郁的核心。所以，文中“脏躁”二字，如果真的出于方老之口，那也是随口应付学生的，处方中并无具体体现。我也抄过方，现在也在带学生，所以知道这种随口应付一下学生的情况经常出现，正常。另外，从方老刻意回避这些经典方和最后仅取用这四味药抗抑郁的用药，可以判断，方老治疗过抑郁症，也和我初期的摸索一样，碰到过不止一次的失败。所以，抑郁症真的不好治！
二诊：重点是痰盛失眠。抑郁症的一个主要“摸得到”的症状，就是失眠。所以，这里失眠没有缓解并还出现了“痰盛”的情况，说“病见轻”，我就有点怀疑了。如果是真“病见轻”，那应该在石菖蒲这味药。曾经查到唐代有一张“开心散”的处方，收录于《千金方》和《医心方》：人参、菖蒲、远志、茯苓。我也正在研究用人参菖蒲远志来优化我的“开心散郁汤”，这里用方老的方子验证一下也是收获。
显然，在二诊中，方老对初诊的效果是不满意的。因为他既没有“效不更方”，也没有“上方加减”。他替换了几乎所有的药物，第一是因为他对疏肝散不满意，第二是因为他看到“痰盛”了。本方明显是温胆汤加味：半夏、陈皮（青皮橘皮）、茯苓（茯神）、甘草、竹茹，然后用夜交藤酸枣仁乌药郁金。夜交藤酸枣仁是安神助眠，这也反过来也印证了上方的石菖蒲合欢皮合欢花效果不满意。然后有意思的就是郁金和乌药，因为我也在研究乌药这个药，已经发现乌药行气散郁效果很好，和丹参一温一凉也合拍。郁金这个药我一直不注意，也没什么用药体会，《方剂》《伤寒》里也没有涉及郁金的常用方，但方老的下方：白金丸（百金丸为笔误）的运用也提醒了我，可以在临床中尝试用郁金散郁。
三诊：又是一个“病见轻”，除此之外没有任何描述。唯一客观的显现还是处方的大幅更改：抛弃温胆汤，再用柴胡香附陈皮，然后豁痰用白金丸，加安神补肾药物。方老再三选用补肝肾的药物，说明该患者的确有肝肾不足的症状，但文中缺乏描述，颇为可惜。值得注意的是这次方老加入了理血药物乳香没药，说明他也考虑到抑郁症的因可能和血瘀有关，这和我找到大剂量丹参治疗抑郁的思路不谋而合。
四诊：“病人精神大见好转”，这回我信了。一方面是描述不含糊，另一方面结合三诊的用药和我自己的用药经验，感觉这次有效果是靠谱的。
通过这个医案的学习，并结合我自己的经验看，活血理气治疗抑郁症应该成为中医治疗抑郁症的基本原则，当然选择合适的药物非常关键。在患者伴随气虚、肝肾不足的情况下，用人参、地黄等药物少量补益亦为考虑。本案四诊的逍遥丸甘麦大枣均为善后用药，不做祥评。
“清心滚痰丸”为礞石滚痰丸加味而成，为现代中医治疗包括精神分裂在内的各种精神疾病常用中成药，主要处方思路为豁痰重镇清热，暂时我还没有这个药物的使用经验。
上海+上海君和堂中医门诊部+中医科+主治医师
联系客服
