今天我们开始讲桂枝汤的变法。
条文：太阳病，项背强几几者，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。在讲这一个条文之前，我们首要的还是要明白我们的桂枝汤是干嘛的。
虽然前面给大家做了剖析，但有不少人应该还比较迷糊。我们很多人的理解桂枝汤是治疗感冒的。桂枝汤的确也是可以治疗感冒的，而引起感冒的原因是什么？是由于我们的正气不足，卫气虚了，卫气不能卫外，才会容易感受风邪。
在前面的课中，我主要讲的是卫气虚的原因，以及我们如何补充卫气。我们常常说正气内存，邪不可干。外邪侵袭人体，让我们生病的首要原因是我们自己的正气不足，只有我们自己正气不足，邪气才会乘虚侵袭。这就和国家一样，国力不行就会受到外国的侵扰，如果我们国力雄厚，其他国家自然不敢侵扰。道理是一样的，上医治国，中医治病，看病如排阵，用药如用兵。当我们的卫气不足，就不容易抵抗风邪，风邪就会乘虚进入人体。
在《素问。热论篇》里面有一句话“两感于寒者，病一日则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满；二日则阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食谵言，三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥。水浆不入，不知人，六日死。”
我们重点注意“两感于寒”，这和我前面讲的“元气虚一分则卫气弱一分”是一个道理。我们身体阳虚，就必然恶寒，也就容易感受寒邪，内寒亦感受外寒。而我们人体阳气偏旺就会热，内热就容易招受外热。我们人体有风，就容易感受风邪。体质偏燥，就容易感受燥邪。体质偏湿就容易感受湿邪。
我们不必拘泥于“两感于寒”，因为中国文化喜欢类比，喜欢举一反三，我们要通过这四个字看到其隐藏的意思。其隐藏的有两感于风，两感于热，两感于湿等等。大家都知道有风湿疾病的人，如果在潮湿的地方居住，必然会加重风湿疾病，这类人必须要选择干燥的地方居住。所以这个病是怎么来的？是我们自己招来的。生病了，不要埋怨自然界的风大了，还是雨大了，是你自己的体质不能适应自然气候造成的。我们治疗也是调整自己的体质为主，体质增强了，外邪也就自然解决了。
前面给大家讲了内风，腹部有气上冲，这上冲的气象风一样，所以叫中风。也就是说当我们卫气虚的情况下，内在有风，一定容易感受外面的风。由于卫气虚，外面的风邪也就容易进入人体。风邪主要侵袭到人体那个部位呢？
在《素问。风论篇》里面提到：黄帝问曰：风之伤人也，或为寒热，或为热中，或为寒中，或为疠风，或为偏枯，或为风也，其病各异，其名不同。或内至五脏六腑，不知其解，愿闻其说。
岐伯对曰：风气藏在皮肤之间，内不得通，外不得泄。风者，善行而数变，腠理开，则洒然寒，闭则热而闷。其寒也，则衰食饮；其热也，则消肌肉。故使人怢栗而不能食，名曰寒热。
风为百病之长，可以兼夹其他邪气，兼夹热伤人就叫风热，兼夹寒伤人就叫风寒，兼夹湿伤人就叫风湿，其病各异，其名不同。而风进入人体，主要藏在“皮肤之间”，这说的是皮肤与肌肉之间，也就是腠理区域，这区域也是我们经脉所过之地。我们人体在外分为皮、脉、肉、筋、骨五个层次。风进入人体会居于我们的经脉，而经脉又周流于全身无处不到，故而风邪的兼夹情况比较多见。
那么，桂枝汤的作用是干什么呢？我们看《伤寒论》里面的另外一个条文：太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。
这个条文我们先只看其中的一句话“桂枝本为解肌”。桂枝汤的主要作用是解除肌表，肌肉之上皮和脉的问题的。桂枝汤解表，解的是肌肉以上部分的表邪，所以叫桂枝本为解肌。
桂枝汤是如何解肌表的邪气的呢？就是补充了我们的营卫之气，主要是我们的营气得到补充的时候，营气外出追赶卫气的时候，将风邪一并赶出了体表。桂枝汤的主要目的是调和我们的营卫关系，营卫得调正气得健则风邪自解。所以我们看桂枝汤解表，要看深一点，不要只盯着外邪不放。
接下来我们再来看桂枝加葛根汤条文。 太阳病，项背强几几者，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。项背强几几，这说明病情比单纯的头痛发热，汗出恶风要严重一些了。如果只是头痛发热，汗出恶风的情况，我们直接用桂枝汤就ok了。这“强”通“犟”，项背强几几说明我们的颈部比较僵硬，不灵活了，犟的很。我们看牛犟的时候是昂着脑袋的，不会低头的，故而叫犟牛。我们人体脖子不舒服，僵硬的时候脖子也是昂着的，不能低头和左右活动。这“项背强几几”指的是颈部僵硬。
那么导致颈部僵硬的原因是什么呢？反汗出恶风者，因为桂枝加葛根汤和葛根汤的主证都是“项背强几几”，它们的不同之处用有汗和无汗来区分，有汗的用桂枝加葛根汤，无汗的用葛根汤。桂枝加葛根汤和葛根汤的药物也比较类似，葛根汤比桂枝加葛根汤多了一味麻黄。
虽然是一味药的区别，但病机就截然不同。这里颈部僵硬的原因“反汗出恶风者”，这里的“反”是进一步的意思。也就是患者出汗的情况比单纯的用桂枝汤的病情更严重一点。严重到什么程度呢？严重到肌肉的津液也不足了，肌肉由于缺乏津液的濡养而出现了挛缩的情况，已经倾向于“痉”证了。在《辨痉湿暍脉证》里面提到：太阳病，发汗太多，因致痉。今天不讲“痉证”，这里只是给大家讲这个颈部僵硬的原因是由于汗出太多，肌肉缺乏濡养所致。
那么治疗呢？因为这个病的病机和桂枝汤是一样的，只是发展的程度加重了一些。我们治疗还是以补充营阴为主，就在桂枝汤的基础上加一味葛根，加葛根四两。
这葛根有什么作用呢？我们来看看《本经》关于葛根的描述：葛根，味甘，性平，无毒。主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。这里我们重点需要注意的是“起阴气”，也就是升津液，教材里面叫生津止渴。因为有的医家把升的状态称为阳，所以教材里面也说葛根可以升阳，实际是升阴，升的是我们的阴精，也就是这里提到的“起阴气”。
葛根为什么可以“起阴气”呢？葛根是用的植物的根部，秋季采挖，起根色白。秋季和色白，对应的都是西方金，金具有收敛和下降之性，可以降阳气。葛根具有阳明燥金之气，可以降胃阳以入脾，加强脾生化营阴的作用，营阴化源充沛，则津液上腾有力，津液上腾走表则可以补充肌肉的津液，走咽喉则解饥渴。表之津液丢失又会出现高热，表之津液得到补充则高热也会自解。呕吐，是胃中有热，葛根引胃热下行则胃热除而呕吐自解。而这止呕一句，结合后面的葛根芩连汤治疗热痢，其原因亦是阳明有热，用葛根的目的也是降阳而升阴，这里就先不讲，一笔带过。而桂枝加葛根汤和葛根汤都可以这里“项背强几几”。
我们大部分都是以骨伤疾病的治疗为主，这里我就再啰嗦几句。桂枝加葛根汤，由于汗出太多所致，代表的是虚。葛根汤无汗出，代表的是实证。而临床中，我们用桂枝加葛根汤的时候比用葛根汤多的多。但大部分患者并没有出汗的情况，我们作为临床医生千万不要被“有汗”和“无汗”的字眼迷惑。
我讲一个我用桂枝加葛根汤的例子吧。记得有一个患者，反复颈部不舒服两年有余。伴随有前额头痛，打喷嚏，流清涕，微微恶寒的情况。这个患者并没有出汗的情况。其舌白，脉沉而有紧象。其当时感觉背部也冷，而且两肩发沉。从症状和舌脉来看，是感受风寒，应该用葛根汤。而我考虑到患者颈部疼痛2年，且其背部冷，两肩沉。这是一个虚象。
以前我给大家也讲过，颈椎病的患者，大多胃寒。胃寒则胃阳必然不足，脾化营的力量也就不足。其打喷嚏，流鼻涕的表现，实际和出汗类似，都是一个营卫不和的表现。脉有沉象是津液不足的表现。我直接用桂枝加葛根汤原方。
我伤寒论的方习惯是一两折合10g来计算的。那么这方子就是葛根40g 桂枝20g 白芍20g 大枣12枚 炙甘草20g 生姜30g。两副，症状全消，实际吃一副症状就没有了。
今天的课，两个要点你们要把握。第一个，桂枝解肌表之邪。第二个，桂枝加葛根汤是由于肌肉津液不足所致。它们的共同机理都是营卫不和，治疗以增加营阴的生成来调和卫气。今天讲的，也开启了一个模式，只要病机一样，我们用药的方向一样，其程度不同，则对应去加减变化而已。
今天就讲这么多，这一个方子你们把机理弄明白了，颈椎病就可以治疗一半了。
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