老妪身疼苦求医，少阴诸方服之痊

编辑整理  天涯云水

老妪身疼苦求医，少阴诸方服之痊

病例内容：
    老太，80岁，颤颤巍巍住着拐，在热心人的搀扶下进入我的门诊。
    主诉：全身疼痛，尤以膝盖儿疼重。
    诉：这几日感冒，有女儿陪伴到门诊进行注射，注射后没有出汗，全身依然疼痛。只因女儿不信中医，和她怄气，才私自跑到中医门诊请求治疗。现仍感冒，全身疼痛，尤以下肢膝盖骨疼，恶寒重，这夏日身穿棉裤棉袄，有时候又觉得烦躁，极口渴，却不欲饮，极疲乏无力，脚下无根，手足厥冷，无食欲，语言低微，头晕，精神恍惚，体温不高，其他表述不清了。舌质淡红瘦苔薄，脉微细。
注：老太太原是位村赤脚医生，民办教师。

讨论过程：
“大黄”：茯苓四逆汤合真武汤。（快速回看往日文章：回阳救逆四逆汤）
“医衷伤寒”：极口渴而不欲饮，脚下无根，无食欲，精神恍惚，脉微细，此阳气虚衰，个人认为宜先救里，后解表。偏向于茯苓四逆汤（回看茯苓四逆汤证二则 #C095），当归四逆诸类方（当归四逆汤证二则 #C102），而麻附辛呢，个人认为是属少阴表的证，温里阳解表寒双管齐下，恐老太受不了。语言低微，亦是里虚证。麻附辛汤，是少阴阳不足，但不甚，阳虚衰的程度还很轻，而兼有表证时用之。
如条文言：始得之（阳气虚衰不是很严重）。麻附甘草汤的：得之二三日也提示这一点。
“小彭”：先治里，四逆汤。后治表，宜桂枝汤。（桂枝人参汤证 #C093）
“独一无二”：小青龙合麻黄附子细辛汤。
“钢钢”’：四君子合麻黄附子细辛汤。
“天涯云水”：真武汤补之，后再解其太阳。（真武汤验案两则）

安师讲解：
    首先，我们应看到这位老太太已陷入到一个阴寒状态，如畏寒、手足厥冷，语言低微，精神恍惚，脉微细，四逆汤用之无错。
脚底无根，头晕，不嗜饮，脉微细，这个用真武汤也应无错。
在这一派阴虚寒状态下，又有烦躁，病人原话说：热，特别发烧感。体温还不高，又特别恶寒，手足冷，夏日还身穿棉袄裤，这是一个茯苓四逆汤证，应是对证的。
发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。
这里的茯苓加人参就是治这种虚寒状态下的烦躁的。
    剩下就是关健主诉的全身疼痛了。在这么一片阴寒虛状态下，用麻黄、细辛是非常不适宜的，既便有附子参与其间也仍与身体的虚寒状态格格不入的。
全身疼痛，这使我想到《伤寒论》：91条，“伤寒 医下之续得下利清谷不止 身疼痛者急当救里 后身疼痛 清便自调者 急当救表 救里 宜四逆汤 救表宜桂枝汤。”
    还有：《伤寒论》第62条:“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”尽管其不是发汗所引起，但病机仍是相通的。
根据以上的叙说：四逆汤、真武汤、茯苓四逆汤的基础上只加一味桂枝药即可。
    这个方最后就形成了：四逆汤合真武汤合茯苓四逆汤加桂枝。药量也不要太大量，一般量就好。

茯苓15  白术15  白芍15  附子12  干姜10  党参15   桂枝12  二剂  水煎服。
附子也不用先煎。

    有学生问茯苓四逆汤是否口渴欲饮水，茯苓四逆一般临床上大部分表现是渴，频喝水。但是位老太，口渴的厉害，又不愿喝一点水，当不影响茯苓四逆在临床的使用。也许另有隐情，也得待机能好转后，根据临床实际进行考虑。

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