经方应用问诊单1.姓名2.年龄3.性别（体重）4.可收件地址5.主诉（求诊最主要的原因）6.既往病史基础病（如糖尿病、高血压、胆结石等）7.大便( )天( )次，夜尿( )次。8.太阳病：有相应的症状，在（ ）内写有即可。（ ）恶寒（ ）恶风（ ）颈部不适（ ）有汗（ ）腰背酸疼（ ）手脚酸疼（ ）小腿抽筋（ ）后脑病（ ）咽喉痒（ ）头晕沉（ ）颈后巴掌大地方冷（ ）鼻塞（ ）流清涕（ ）遗尿（ ）小便不畅9.少阳病：有相应的症状，在（ ）内写有即可。（ ）忽冷忽热（ ）偏头痛（ ）反胃欲吐疼（ ）耳鸣（ ）耳重（ ）两耳难受（ ）头晕或眩（ ）肋下微胀（ ）肩膀酸（ ）半夜喝水（ ）晚上口苦（ ）起床口干或口苦（ ）喜独处（ ）郁闷或焦虑10.阳明病：有相应的症状，在（ ）内写有即可。（ ）怕热（ ）燥渴（ ）咽干（ ）有目疾（ ）便秘（ ）屁臭（ ）屁多（ ）屁响（ ）腹痛（ ）无汗（ ）尿频（ ）易醒（ ）喜冷饮（ ）前额痛（ ）鼻敏感（ ）牙龈痛（ ）食量大（ ）便粘（ ）便干（ ）便不畅（ ）便粒状（ ）微微出汗（ ）身体发热（ ）白天口苦（ ）脸上油垢（ ）黄鼻涕（ ）黄或青痰（ ）睡觉磨牙（ ）胸闷或痛（ ）食道烧灼感（ ）晚间烦躁（ ）绕脐痛（ ）头颈汗多（ ）手足掌心出汗（ ）身体骚痒11.太阴病：有相应的症状，在（ ）内写有即可。（ ）怕冷（ ）畏风（ ）便溏（大便不成形）（ ）泄泻（ ）腹胀（ ）心悸（ ）容易饥饿（ ）喜温饮（ ）四肢乏力（ ）饭后腹胀（ ）刷牙流血（ ）眼睑乏力（ ）饿了发抖（ ）小便泡沫（ ）口腔馈疡（ ）昏昏欲睡（ ）上肢水肿12.少阴病：有相应的症状，在（ ）内写有即可。（ ）白天犯困（ ）咽疼（ ）盗汗（睡着了出汗）（ ）白痰（ ）健忘（ ）下肢水肿（ ）彻夜不眠（ ）腰酸冷（ ）手足寒13.厥阴病：有相应的症状，在（ ）内写有即可。（ ）头顶痛（ ）身体冰冷（ ）吐冷沫（ ）少腹（小腹）冷痛（ ）心慌（ ）手冷过肘（ ）脚冷过膝14.妇科病：有相应的症状，在（ ）内写有即可。（ ）痛经（ ）白带（ ）黄带（ ）赤带（ ）月经血块少（ ）月经血块多（ ）是否闭经（ ）月经迟（ ）月经早（ ）月经量多（ ）月经量少15.月经周期（ ）天，是否（ ）有规律16.舌苔的照片17.手掌的照片（男左女右）18.正面部素颜大头照
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