图6. 本例原文标注为“良性腺体,包绕(wrapping)神经的四分之三”(A benign gland wrapping three fourths of the circumference of a nerve)。
图7. 本例原文标注为“腺体包绕、沿着、切入神经”(Two glands wrapping, tracking, and indenting a nerve)。 至此似乎问题变得简单了:腺体和神经的关系密切与否,似乎并不那么重要;重要的是腺体是否为癌性腺体?!如果本质为良性腺体,那么不管如何密切、甚至腺体切入神经(如图5-图7),都不能因此而判定为前列腺癌!似乎问题的关键在于判定相关腺体是否为癌性腺体!其实图5中的腺体原本标注的就是良性萎缩腺体(benign atrophic gland),且免疫组化高分子量CK证实有基底细胞存在。当然,众所周知,有无基底细胞并非前列腺内腺体良恶性的绝对特异标准,如图8。
图8. 本例原文标注为“神经内的几个良性腺体”(several benign intraneural glands)。相应免疫组化分别为S-100(显示其中的神经)以及p63(显示部分萎缩的腺体周围并无基底细胞)。 让我们移步世界卫生组织著作,看一下关于前列腺癌中神经侵犯是怎么说的。 世界卫生组织著作中,前列腺癌的组织学诊断首先是强调多个结构特征及细胞学特征的结合(based on a combination of architectural and cytological features),在此基础上提出了主要诊断标准(major criteria)和次要诊断标准(minor criteria);前者如浸润性生长、无基底细胞、细胞核非典型;后者如胞质嗜双色性、细胞核深染、腺腔内无定型嗜伊红物质、管腔内结晶体、蓝染的黏液性分为、周围有高级别前列腺上皮内瘤变、腺泡周围收缩裂隙。这个层面上其实没有提神经周围浸润的问题。世界卫生组织著作中还明确指出,这些特征适用于前列腺穿刺活检标本,且也可用于根治性前列腺切除标本和经尿道前列腺切除标本,其中的部分特征(如浸润性生长)在较大标本中更容易确定。 关于神经周围侵犯,世界卫生组织是将其和肾小球样结构(glomerulations)、黏液纤维增生(mucinous fibroplasia)并列,认为在前列腺癌的诊断中有一定意义,但明确:由于这些特征在粗针穿刺活检标本中并不常见,因此“这种情况下”其诊断价值有限(Because these features are not common in needle biopsy cores with limited prostate cancer, their diagnostic value is limited in this setting)。在此基础上,世界卫生组织著作中明确指出:如将神经周围侵犯作为前列腺癌的诊断特征,则非典型腺体应环绕神经或表现为神经内的侵犯(To be able to use perineural invasion as a diagnostic feature of cancer, the atypical prostatic glands should encircle the nerve or display intraneural invasion);理由是,良性腺体也可切入神经(because benign prostatic glands can indent nerves)。针对这一说法,查阅世界卫生组织著作的参考文献,详见图9、图10。仔细看,这两篇文献都是针对穿刺活检标本进行的相关研究!