简介
透明细胞肾细胞癌是成人肾脏原发恶性肿瘤中最为常见的类型，约占所有肾细胞癌的70%。除了肿瘤分期和其他相关因素外，世界卫生组织和国际泌尿病理学会分级方案是最重要的预后指标。具体来说，这一分级是根据核仁的显著程度（1-3级）以及是否有肉瘤样/横纹肌样分化、重度多形性、多核巨细胞（4级）来判断的；4级的患者总生存预后显著差于1级或2级者。
4级的肿瘤中，常见多核瘤细胞的存在，也就是说一个肿瘤细胞内存在1个以上的细胞核。世界卫生组织所用名词是“多核巨细胞”、“瘤巨细胞”，但并无可以客观解读的形态学描述。此外，也并不清楚仅轻度非典型或无非典型情况下的多核巨细胞是否会影响患者的预后。
有鉴于上述情况，美国病理专家Pacheco等人对透明细胞肾细胞癌中多核瘤细胞形态进行了研究，并评估了其对患者预后的影响。为帮助大家更好的了解相关知识点并指导临床-病理联系，我们将该文要点编译介绍如下。
研究内容及结果
该研究中，对多核的定义是有明确细胞边界的范围内、存在1个以上的细胞核。一个病例中存在至少1个多核瘤细胞就纳入研究。同时作者将多核瘤细胞分为下述三种情况：
1.伴退行性非典型的多核瘤细胞（multinucleated tumor cell with degenerative atypia，MTCD）：
具体是指多核瘤细胞中的细胞核呈致密簇状、聚集、重叠；这些细胞的胞质可能不那么明显。这种情况下的多核瘤细胞数量、细胞核数量在不同区域可能差别较大，充分取材的情况下低倍镜就可能看的很明显。细胞核深染，染色质污浊，核膜不规则。由于细胞核显著重叠、且核膜不规则，因此伴退行性非典型的多核瘤细胞可能偶尔会出现误判。
伴退行性非典型的多核瘤细胞。多核瘤细胞的细胞核呈簇状、团块状，低倍镜下就可以看的很清楚（上）；多核瘤细胞也可散在表现（下）。
伴退行性非典型的多核瘤细胞高倍镜，可见细胞核成簇、染色质污浊、核膜不规则，这种情况下可能会误判为间变性表现。
2.无间变性表现的多核瘤细胞（multinucleated tumor cell with no anaplasia，MTCNA）：
具体是指多核瘤细胞伴明确的、单个的2-3级核，且无退行性非典型或间变性表现。一般无间变性表现的多核瘤细胞表现为伴显著核仁的双核细胞；无怪异性细胞核非典型，也就是说没有细胞核增大、显著核膜不规则、深染、细胞核分叶状的表现。
不伴间变性表现的多核瘤细胞，一般为散在、双核表现，细胞核分级为WHO/国际泌尿病理学会的2级（左上）或3级（左下、右上、右下），无显著非典型表现。
3.伴间变性表现的多核瘤细胞（multinucleated tumor cell with anaplasia，MTCA）：
具体是指多核瘤细胞中有符合世界卫生组织/国际泌尿病理学会分级4级、“怪异非典型”的细胞核；合体样多核瘤细胞也纳入这一组，因为有研究表明这种类型的多核瘤细胞预后差。
伴间变性表现的多核瘤细胞，有显著的怪异性非典型（左）或合体样多核瘤细胞（右）。
需要注意的是，本研究中排除了某些类似多核瘤细胞的情况，具体如：“裸核”；原因明确的多核表现（如肉芽肿中的多核细胞）；髓外造血或骨化生背景下的巨核细胞。裸核具体是指细胞膜受破坏或缺失情况下的簇状深染细胞核，一般在囊肿、坏死附近或位于组织切片的边缘、紧邻玻璃样变间质、或机械性人为假象所致。
在组织切片边缘（左上）或紧邻玻璃样变间质（右上）的裸核，细胞之间无明显分界；（左下）肉芽肿所致的非肿瘤性巨细胞；（右下）髓外造血背景中的巨核细胞。这些都不要与高级别的多核瘤细胞混淆。
按照上述标准，本研究在256例透明细胞肾细胞癌病例中发现92例（36%）有多核瘤细胞。统计学分析发现，具有伴退行性非典型多核瘤细胞的患者和无多核瘤细胞的患者临床病理学特征、预后均相似；无间变性表现的多核瘤细胞、伴间变性表现的多核瘤细胞都与肿瘤体积较大、病理分期更高、世界卫生组织/国际泌尿病理学会细胞核分级更高、转移潜能更高有关（各组的P值均<0.001）。
总体来说，伴间变性表现的多核瘤细胞与复发几率升高（P=0.004）、转移潜能更高（P<0.001）、出现转移的时间更短（P=0.033）有相关性，而与肿瘤分期无关。单因素Cox回归分析表明，无间变性表现的多核瘤细胞为5年转移的有力预测指标（优势比4.171，95%置信区间1.934-8.998）；此外，伴间变性表现的多核瘤细胞是5年出现复发（优势比5.723，95%置信区间2.495-13.124）、转移（优势比12.024，95%置信区间5.966-24.232）和死亡（优势比5.661，95%置信区间2.688-11.924）的有力预测指标。
小结
透明细胞肾细胞癌中可遇到不同类型的多核瘤细胞。本研究表明，伴退行性非典型多核瘤细胞的透明细胞肾细胞癌和不伴多核瘤细胞的透明细胞肾细胞癌生存预后相似，因此，肿瘤分级的时候不要考虑伴退行性非典型的多核瘤细胞因素。
不过，本研究还发现，伴或不伴间变性特点的多核瘤细胞都与患者预后差有关，因此应注意仔细评估。世界卫生组织及国际泌尿病理学会中，4级透明细胞肾细胞癌中多核瘤细胞的纳入标准应进一步明确、以区分不同的多核瘤细胞类型。
参考文献
Pacheco RR, Binboga Kurt B, Kosemehmetoglu K, Rothrock AT, Lightle A, Akgul M. Multinucleated tumor cells in clear cell renal cell carcinoma. Am J Clin Pathol. 2023;aqad096.
doi:10.1093/ajcp/aqad096
王强
中共党员，毕业于南华大学肿瘤研究所，硕士研究生，副主任医师。
中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会乳腺肿瘤病理学组委员
中国医疗保健国际交流促进会病理专业委员会委员
武汉市第五批中青年医学骨干人才
发表本专业论文多篇，主编/主译或参编人民军医出版社、北京科学技术出版社等专著十余部。
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