原创 张锡纯 张锡纯经验汇集 2021-09-06 07:40
【主治】：下痢，或赤，或白，或赤白参半，下重腹疼，周身发热，服凉药而热不休，脉象确有实热者。【组成】：生石膏二两(捣细)、生杭芍八钱、生山药六钱、人参五钱(用野党参按此分量，若辽东真野参宜减半，至高丽参则断不可用)、甘草二钱【煎服法】：上五味，用水四盅，煎取清汤两盅，分二次温饮之。此方即《伤寒论》白虎加人参汤，以芍药代知母、山药代粳米也。痢疾身热不休，服清火药而热亦不休者，方书多诿为不治。夫治果对证，其热焉有不休之理。此乃因痢证夹杂外感，其外感之热邪，随痢深陷，永无出路，以致痢为热邪所助，日甚一日而永无愈期。惟治以此汤，以人参助石膏，能使深陷之邪，徐徐上升外散，消解无余。加以芍药、甘草以理下重腹疼。山药以滋阴固下。连服数剂，无不热退而痢愈者。按：外感之热已入阳明胃府，当治以苦寒，若白虎汤、承气汤是也。若治以甘寒，其病亦可暂愈，而恒将余邪锢留胃中，变为骨蒸劳热，永久不愈(《世补斋医术》论之甚详)，石膏虽非苦寒，其性寒而能散(若煅用之则敛矣，故石膏不可煅用)，且无汁浆，迥与甘寒黏泥者不同。而白虎汤中，又必佐以苦寒之知母，即此汤中，亦必佐以芍药，芍药亦味苦(《本经》)微寒之品，且能通利小便。故以佐石膏，可以消解阳明之热而无余也。一叟，年六十七。于中秋得痢证，医治二十余日不效。后愚诊视，其痢赤白胶滞，下行时觉肠中热而且干，小便亦觉发热，腹痛下坠，并迫其脊骨尽处亦下坠作痛。且时作眩晕,其脉洪长有力，舌有白苔甚厚。愚日:此外感之热挟痢毒之热下迫，故现种种病状，非治痢兼治外感不可。遂投以此汤两剂，诸病皆愈。其脉犹有余热，拟再用石膏清之。病家疑年高，石膏不可屡服，愚亦应聘他往。后二十余日，痢复作。延他医治疗，于治痢药中，杂以甘寒濡润之品，致外感之余热，永留肠胃不去，其痢虽愈，而屡次反复。延至明年仲夏，反复甚剧。复延愚诊治，其脉象、病证皆如此。因谓之日:去岁若肯多服石膏数两，何至有以后屡次反复，今不可再留邪矣。仍投以此汤，连服三剂，病愈而脉亦安和。一人，年四十二。患白痢，常觉下坠，过午尤甚，心中发热，间作寒热。医者于治痢药中，重用黄连一两清之，热如故，而痢亦不愈。留连两月，浸至不起。诊其脉，洪长有力，亦投以此汤。为其间作寒热，加柴胡二钱，一剂热退痢止，犹间有寒热之时。再诊其脉，仍似有力，而无和缓之致，知其痢久，而津液有伤也。遂去白芍、柴胡，加玄参、知母各六钱，一剂寒热亦愈。一媪，年六旬。素多疾病，于夏季晨起，偶下白痢，至暮十余次。秉烛后，忽然浑身大热，不省人事，循衣摸床，呼之不应。其脉洪而无力，肌肤之热烙指。知系气分热痢，又兼受暑，多病之身，不能支持，故精神昏愦如是也。急用生石膏三两，野台参四钱，煎汤一大碗，徐徐温饮下，至夜半尽剂而醒，痢亦遂愈。诘朝煎渣再服，其病脱然。一人，年五十余。于暑日痢而且泻，其泻与痢俱带红色，下坠腹疼，噤口不食。医治两旬，病热浸增，精神昏愦，气息奄奄。诊其脉，细数无力，周身肌肤发热。询其心中亦觉热，舌有黄苔，知其证夹杂暑温。暑气温热，弥漫胃口，又兼痢而且泻，虚热上逆，是以不能食也。遂用生山药两半，滑石一两，生杭芍六钱，粉甘草三钱，一剂诸病皆见愈，可以进食。又服一剂全愈。此证用滑石不用石膏者，以其证兼泻也。为不用石膏，即不敢用人参，故倍用山药以增其补力。此就通变之方，而又为通变也。痢证，又有肝胆肠胃先有郁热，又当暑月劳苦于烈日之中，陡然下痢，多带鲜血，脉象洪数，此纯是一团火气。宜急用大苦大寒之剂，若芩、连、知、柏、胆草、苦参之类，皆可选用。亦可治以白虎汤，方中生石膏必用至二两，再加生白芍一两。若脉大而虚者，宜再加人参三钱。若其脉洪大甚实者，可用大承气汤下之，而佐以白芍、知母。有痢久而清阳下陷者，其人或间作寒热，或觉胸中短气。当于治痢药中加生黄芪、柴胡以升清阳。脉虚甚者，亦可酌加人参。又当佐以生山药以固下焦，然用药不可失于热也。有痢初得，兼受外感者，宜于治痢药中，兼用解表之品。其外邪不随痢内陷，而痢自易治。不然则成通变白虎加人参汤所主之证矣。痢证初得虽可下之，然须确审其无外感表证，方可投以下药。其身体稍弱，又宜少用参、耆佐之。痢证忌用滞泥之品，然亦不可概论。外祖母，年九旬。仲夏下痢赤白甚剧，脉象数而且弦。愚用大熟地、生杭芍各一两煎汤， 服下即愈。又服一剂，脉亦和平。后寿至九十四岁。痢证间有凉者，然不过百中之一耳，且又多系纯白之痢，又必脉象沉迟，且食凉物、坐凉处则觉剧者。治以干姜、白芍、小茴香各三钱，山楂四钱，生山药六钱，一两剂即愈。用白芍者，诚以痢证必兼下坠腹疼。即系凉痢，其凉在肠胃，而其肝胆间必有伏热，亦防其服热药而生热也。凡病人酷嗜之物，不可力为禁止。尝见患痢者，有恣饮凉水而愈者,有饱食西瓜而愈者。总之，人之资禀不齐，病之变态多端，尤在临证时，精心与之消息耳。曾治一少年，下痢昼夜无数，里急后重。投以清火通利之药数剂，痢已减半而后重分毫不除。疑其肠中应有阻隔，投以大承气汤，下燥粪长数寸而愈。设此证，若不疑其中有阻隔，则燥粪不除，病将何由愈乎。有奇恒痢者，张隐庵谓其证三阳并至，三阴莫当，九窍皆塞，阳气旁溢，咽干喉塞痛，并于阴则上下无常，薄为肠僻。其脉缓小迟涩，血温身热者死，热见七日者死。盖因阳气偏剧，阴气受伤，是以脉小沉涩。此证急宜用大承气汤，泻阳养阴，缓则不救。若不知奇恒之因，见脉气平缓而用平易之剂，必至误事。陈修园日:嘉庆戊午，夏泉郡王孝廉，患痢七日，忽于寅卯之交，声微哑，谵语，半刻即止，酉刻死。七月榕城叶广文观凤之弟，患同前证来延。言伊弟患此亦不重，饮食如常，惟早晨咽干微疼，如见鬼状，午刻即止。时届酉刻，余告以不必往诊，令其速回看视，果于西戌之交死，此皆奇恒痢也。若投以大承气汤，犹可挽回。按:此证愚实未见。修园所遇二证，皆在戊午年。天干戊为火运，地支午又为少阴君火司天，火气太盛，故有此证。其危在七日者，火之成数也。由斯观之，《内经》岁运之说，原自可凭。唐容川日:《内经》 以痢属于肝热，故日“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。下迫与吐酸同言,则知其属于肝热也。仲景于下利后重，便脓血者，亦详于《厥阴篇》中，皆以痢属肝经也。盖痢多发于秋，乃肺金不清、肝木遏郁。肝主疏泄，其疏泄之力太过，则暴注里急，有不能待之势。然或大肠开通，则直泻下矣。乃大肠为肺金之府，金性收涩，秋日当令，而不使泻出，则滞涩不得快利，遂为后重。治宜开利肺气，使金性不收，则大肠通快而不后重矣。枳壳、桔梗、粉葛、枇杷叶,皆须为用。又宜清润肝血，使木火不郁，则肝木疏泄而不暴注矣。白芍、当归、生地、丹皮、地榆皆须为用。至于肠胃之热，皆从肝肺而生，西医名肠中发炎，言其色红肿也。故黄连、黄芩、胆草、黄柏能退肝火，石膏、知母、天冬、麦冬、花粉、连翘、银花、白菊能清肺火，皆可择用，此清肺气调肝血之法也。至噤口痢，世多不知治法，惟仲景存胃津液足以救之，此即胃炎欲腐烂之候也。非大寒凉中加人参、花粉不能助救。故凡噤口痢,但得舌上津回，则能进食而生矣。至于大黄，惟满实者可暂用之，其余蕴酿之热，皆宜苦坚为法，不可用猛悍药也。仲景治痢，主白头翁汤，夫白头翁一茎直上，中空有瓤，能通达木气，而遍体有毛，无风动摇，有风不动，其色纯白(此形象与坊间鬻者不同)，兼禀金气，总为金木交合之物。予从白头翁悟出清肝木达风气之法。又从下利肺痛(《金匮》之文)一“肺”字，悟出肝之对面即是肺金，清金以和大肠，又为屡效之法矣。西人治痢，先用蓖麻子油或甘汞(即水银粉)降之。不愈者，继用杨曹、硝苍、单那尔并、那布答林诸药，以清热解毒，防腐生肌。兼用血清灌肠诸方以佐之。东人衍西人之法，谓赤痢初期，肠中毒热肿疼，决不可用收敛之剂。至第二期，肠中腐烂有若溃疡，可用硝苍鸦片之剂。盖在初期，当务去肠内之刺激，流通粪便，以防病势之上进，为赤痢疗治第一义。故病有上进之象，当相机而投以下剂。但下剂易增进患者之衰弱，不可不谨慎用之。至灌肠及注肠，不惟足以疏通肠内之停滞，且有缓解里急后重之效，是以用之最宜。但于炎证期，则当但行食盐水之灌肠。于溃疡期，则可用硝酸银、单宁酸等收敛，兼以消除毒菌。按:东人之论如此，用以治痢者，有效有不效。大概体壮者可愈，体弱者仍然危险。至痢证之夹杂外感温病者，尤不能见效。东人志贺洁著有《赤痢新论》，载有未治愈之案两则，一为宫野某女，五十六岁。下腹部及左腹部忽发疼痛，继乃发热头疼，翌日腹疼下痢，一小时内约排三次之黏血便。诊之，则体格及营养皆佳良。体温三十七度八分。脉搏七十至。食思缺损，舌有苔，时呕吐头疼，为注射血清。翌日，舌苔干燥而龟裂，体温三十八度，脉搏七十二至，痢下二十次。又翌日，体温三十八度七分，诸证依然，便通二十五次，注射血清。又翌日，口渴及食思缺乏如故，心机亢进，体温三十八度七分，脉搏至百一十至，神识朦胧，言语不清，衰弱较前为甚。又翌日，时时呃逆呕吐，舌肿大干燥，舌苔剥离，下唇糜烂，心音微弱，脉搏极微若无，注射食盐水。又二日，衰弱益甚，午前二时，遂虚脱而死。其一为田中某女，二十一岁。腹疼下痢，又发剧热。便性为黏液，便间混有血液。其肠之曲折处及盲肠管,觉有压疼。发病第五日之夜，发躁狂状之举动，精神发扬。第六日之夜亦然。嗣后即不复发，而时发谵妄，人事不省，为昏睡状。至第三星期后，精神证状全愈，诸证轻快。乃未几，而体温再升，达于四十度二分，复发谵妄。经过二十八日，虚脱而死。细观东人所载二案，皆痢而夹杂温病者也。东人对于前案，但知治痢不知治温，所以不愈。至后案，虽未明载治法，其治法大抵与前案等。至三星期而见愈者，因温病，即不治而常有自愈者。至其后体温再升，达于四十度二分，屡发谵妄，显系温病反复，热入阳明之府。东人不能治温，安能治温之重发，况此重发者,又为久痢体虚之人乎!然而，治此二案之证，固非难事，以前所载通变白虎加人参汤投之，一二剂皆可愈矣。次取通变白虎加人参汤下，所治验之案，与此二案对勘自明也。杨曹一名撒里矢尔酸那笃留谟，一名撒里矢尔酸曹达，一名水杨酸曹达, 一名水杨酸那笃留谟，省文日杨曹，亦曰撒曹。为白色无臭鳞屑状结晶，或为结晶质粉末。味甘咸而稍带辛辣，其原质出于杨柳皮及美洲所产植物中，化以安息香酸，为撒里矢尔酸， 再用撒里矢尔酸精制为杨曹。大抵外用及涤肠剂，皆用撒里矢尔酸，内服则用杨曹。其性退热防腐，愈偏头疼，为治赤痢要药。硝苍为次硝酸苍铅之省文，一名盐基性硝酸苍铅，一名硝强铋，一名铋氧氮氧五。为白色结晶性粉末，检视于显微镜下，现有光辉细小棱柱形结晶,为金属收敛药，含有多量苍铅、少量硝酸之制品也。其性能制异常发酵，保护肠胃不受异物之刺激。善治胃癌、胃溃疡、赤痢等证。一日服三四次，每次可服半瓦，多至一瓦。重曹即重酸曹达之省文，又名重碳酸那笃留谟，为白色结晶性粉末，系用水浸出木炭之汁，炼为碳酸那笃留谟，再用碳酸那笃留谟精制为重曹。能治脏府中慢性加答儿，胃中分泌过多，消化不良，肝脏硬化证之初起，腹部脏器静脉郁积所致之诸般障碍。止呕吐、退黄疸、利肺疾、解尿酸。于诸般之浮肿水肿，用为利便药，又为大便之缓下剂。每服半瓦，其极量可至二瓦。单那尔并即单宁酸亚尔布明，乃蛋白化单宁酸(单宁酸之原质存于没石子中)，为褐色无味臭之粉末，其药服至胃中不甚溶解，下至肠中始分为蛋白及单宁酸，呈单宁酸之收敛作用，故不害胃之消化机能，为大小肠之收敛药，专用于大小肠加答儿，兼治肠滤囊之溃疡机转、肺劳者之下利、慢性赤痢、夏期小儿下利(无味易服) 等，代单宁酸为灌肠剂，用量每次可服半瓦，多至一瓦，日服数次，可少少增加。那布答林为无色有光泽之版状结晶，有特异窜透臭气与烧味，乃生化于有机物(石灰)干馏之际，在最高热馏出之碳水素之一也。其性最能消除各种毒菌，饶防腐之力。内疡溃烂，能催肉芽速长。治膀胱加答儿、小儿蛔虫。外用和脂油，能除疥癣。于创伤溃疡，为干燥绷带药，能除恶臭，促肉芽之发生。用于室中，可以逐秽祛邪。置于书箧、衣筒，可以避蠹驱虫。每服三分之一瓦，或半瓦，其极量不过一瓦。在所录东西人治痢之药，其解毒清血之力，远不如鸦胆子;其防腐生肌之力，远不如三七。且于挟虚之痢，而不知辅以山药、人参;于挟热之痢，而不知重用石膏。宜其视赤痢为至险之证，而治之恒不愈也。东人志贺洁谓，热带之地有阿米巴赤痢，其证间或传于温带地方。阿米巴者，为虫类生殖之毒菌，传染于人则为阿米巴赤痢。阿米巴之现状为球形或椭圆形之结核，与寻常赤痢菌之为杆状者不同。外有包为玻璃透明形，其内结之核为球，间有脓球。取新便下之混血黏液一滴，置玻璃片上，加生理的食盐水，更以小玻璃片轻覆其上，以显微镜视之，若有假足之伸缩，助其活动，即为阿米巴赤痢之毒菌。其剧者，痢中混有坏疽溃疡片,而带腐肉样之臭气，或为污泥色。至其证状之经过，与慢性赤痢大略相似。其身体大率无过热之温度，故迟之累月累年不愈，而犹有可支持者。此证治法宜日服甘汞十分瓦之一至十分瓦之三，当连服七八日。但须注意于中毒状，若稍发现中毒形状，宜速停止。又可服硫黄半瓦，一日三次。又宜用鸡纳霜为注肠剂,惟不可自始即用浓厚之液。最初当用五千倍之溶液，继乃可用千倍水者，数日后则可用五百倍水者。愚未至热带，东人所论阿米巴赤痢未经治过，然彼又云间有传至温带者,至所载其证之剧者一段云云，愚上所治痢证案中，似有具此状况者，而未用其治法，亦皆应手奏效。至其谓内服可用硫黄，上所治痢证案中，已载两则，其为阿米巴痢与否，尚不敢断定，而当其时临证疏方，固未闻有阿米巴痢也。惟度其证宜投以硫黄，且再四踌躇，若不用硫黄，它药恐难于建功，故遂放胆用之耳。注：在此提醒广大患者，中药的服用并不是一病对一药这么简单，比如感冒，临床上既有风热感冒，又有风寒感冒，两者在症状表现上有明显不同，治疗方法也截然相反，即使同属于风热感冒，不同的患者因为体质和基础疾病的不同，用药上也有显著差异，如果一概而论，只会使病情加重。因此需要接受中医治疗的患者，要在专业医生指导下，遵医嘱用药。
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