里阴证可否用“吐下”之法？

胡希恕经方医学

要明了太阴病的治则，首先要了解经方辨证论治的实质。胡希恕先生提出：“患病机体之所以有六经八纲一般的规律反应，主要原因不是来自疾病的外在刺激，而是来自机体抗病的内在作用······屡有未治即愈的病，都不外是机体抗病斗争胜利的结果，不过往往由于身体机能的有限，机体虽不断斗争而疾病竟不得解，于是机体与疾病交争的形式亦随时地反映出来：中医所谓表证者，即机体欲借发汗的机转，自体表以解除疾病而尚未解除的形象；中医所谓为里证者，即机体欲借排便或涌吐的机转，自消化管道以解除疾病而尚未解除的形象；中医所谓半表半里证者，即机体欲借大小便、出汗等方式以解除疾病而尚未得解除的形象。

此为限于机体的自然结构，而势所必然地对疾病斗争的固定方式，以是则表、里、半表半里便规定了凡病不逾的病位反应。若机体的机能亢进，就有阳性的一类证候反映于病位；若机体的机能沉衰，就有阴性的类证候反映于病位。简而言之，疾病刺激于机体，机体即应之以斗争，疾病不解，斗争不已。疾病的种类虽殊，而机体斗争的形式无异，此所以有六经八纲的规律反应。由于以上的说明，则中医辨证施治，正是适应机体抗病机制的原因的疗法。”

胡希恕先生的论述简括来说，即经方辨证论治的实质，是顺应人体抗病机制的原因疗法。人体抗邪外出，由于病位的不同而出路不同，因此治法也不同：病在表用汗法，病在里用吐下法，病在半表半里用和法。

经方治病，祛邪时从病位而论，病位在里时，邪有直接出路，故适应于吐下。此治则适用于里阳明病，大家已深信不疑。那么，为什么有人提出里阴证太阴病不能用吐下法呢？为什么自己不坚信太阴治用吐下？原因有三：

其一，对太阴病治则，只注意到“当温之”，即温之是温补，温补可愈病而未重视邪的出路。后世注家多认为《伤寒论》第277条：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”即是太阴病的治则，这无疑是正确的，但是忽略了病邪的出路。因此，在泛论太阴病的治则时，往往强调温补，而吐下是阳明病常用之法，太阴病提纲又有“若下之，必胸下结硬”警句，因而渐渐形成太阴禁吐下的印象。

其二，未全面理解太阴病提纲，《伤寒论》第 273 条:“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛；若下之，必胸下结硬。”胡希恕注:“太阴病，即里阴证，它经常以腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛等一系列症状反映出来，故凡病若见此一系列症状者，即可诊断是太阴病，依治太阴病的方法治之，便不会错误。太阴病的腹满属虚满，不要误以为是阳明病的实满而下之；若误下之，则必致胸下结硬之变。”胡老特别强调，这里的腹满不是阳明病的实满，不要误以为是阳明的实满而下之。需要注意的是，太阴病提纲有“腹满而吐”，是邪在里的虚寒证，治法即第 277条:“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”即治疗原则是用温，即温中祛里寒。里寒邪气从何处被驱除？这就是胡希恕先生提出的“中医所谓为里证者，即机体欲借排便或涌吐的机转，自消化管道以解除疾病而当未得解除的形象”，是说“当温之”，即含有通过温中使正气旺，驱邪从下排出，或从上排出(涌吐)。

其三，经方原有许多用温药吐下治疗太阴病的方证，如走马汤、三物备急丸等，王叔和整理时大多置于《金匮要略》，同时又强调《伤寒论》用六经辨证，而《金匮要略》用脏腑经络辨证，于是使后世读者看不到治太阴病用温药吐下的方证，亦是造成误认为太阴病不用吐下的重要原因之一。

通过对仲景书的学习及对胡希恕先生的有关论述学习，并联系临床实践进一步认识到，腹满、心下痞满是里证常见证，是邪在里的表现，经方治疗里邪是通过吐下祛除病邪，但里证分阴阳，里阳证阳明病用寒凉吐下，里阴证太阴病用温热药吐下。

综上所述，仲景书中有许多记载，危急重证，当现里阴证太阴病时，多用巴豆、白术等温热药吐下治之。可以明确，太阴病治则“当温之”，应包含吐下之法。胡希恕先生总结的“里阴证可从吐下解，邪有直接出路”这一论述，见证于仲景书，亦见证于临床实践。