解丽菲 欧飞微 熊曼玲
摘要：通过总结导师姜丽娟教授巧用苍附导痰汤在妇科的临床运用，介绍了姜丽娟教授运用苍附导痰汤在“月经过少”、“月经后期”、“闭经”、“多囊卵巢综合征”、“不孕症”、“癥瘕”等妇科疾病的运用。导师姜丽娟教授在临床上遵循“辨证论治”的中医特色治疗原则，重视同病异治，勤学专研，注重总结。
关键词：苍附导痰汤；月经过少；月经后期；闭经；多囊卵巢综合征；不孕症；癥瘕
中图分类号：R271.1 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2018）11-0099-03
1 苍附导痰汤
苍附导痰汤出自《叶天士女科全书》：“形肥痰盛经闭之女子无子”。其组成为：香附、半夏、茯苓、陈皮、南星、枳壳、甘草、生姜[1]，其中苍术气味芳香，其性辛、苦、温，具有健脾燥湿，祛风散寒之功；香附味苦疏泄以平肝气之横逆，主入肝经气分，芳香辛行，善散肝气之郁结，散解六郁，兼入血分，统通脉络，又为“血中气药”，前人称其为“女科要药”；陈皮辛苦性温，辛能行、能散，苦能燥、能泄，温能补、能通，理气健脾，燥湿化痰；胆星“借胆以清胆气，星以豁结气，”其豁痰消脂力猛，半夏味辛性温而燥，辛而能守，为燥湿化痰要药，尤善治脏腑湿痰；茯苓味甘淡，甘能补，淡能渗，药性平和，健脾助运，淡渗利湿；既能祛邪，亦可扶正，茯苓一味乃为治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以行水，痰之动，湿也，茯苓又可除湿；枳壳苦酸微寒，理气消胀，开胸宽肠，行痰散结；甘草补脾和中：生姜散寒调中化痰，并可解半夏、南星之毒。全方主用芳香泄浊，消痰通络，辅以辛散痰结，防其浊痰瘀滞内生，诸药相配，相得益彰[2-3]。
2 学术思想
姜丽娟，教授，主任医师，全国第三批优秀中医临床人才，全国第四批老中医药专家妇科张良英教授學术继承人，导师姜教授以经典为根，博极医源，药源本经，精勤不倦，博采众方。长期的临床实践积累了极其丰富的经验，注重总结。遣方用药，辨证施治，病证结合，遵循异病同治原则。临床实践中擅用苍附导痰汤治疗痰湿型妇科疾病，在临床上取得了显著疗效。
导师在长期的临床实践中，注重病症结合，同症异治，异病同治，老师认为妇科诸多疾病于痰湿密不可分。痰湿多由饮食失调，过食肥甘，脾失健运，聚湿成痰，或素体痰湿偏盛所致。痰湿流注肌体则渐致肥胖。痰湿黏腻重浊，易沉聚下焦，痰浊胶结，久必成瘀，滞于冲任则阻遏血脉，壅塞胞宫而胞宫而变生月经后期、月经量少，甚则经闭不行；若痰滞胞中不能摄精成孕，则致不孕证。《傅青主女科》说：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多不能受孕者”[4]。此外，痰浊与气血相搏，凝滞气血，痰湿瘀结，集聚不散，日久渐成癥瘕。
痰湿疾患，病势缠绵，痼结难解，故而形成顽痰浊脂，瘀阻胞脉，痰瘀互结之势，对于痰湿黏膜聚积常所致月经后期、月经过少、闭经、不孕、癥瘕。在临床上，妇科疾病也常较为复杂，并不只是单纯的出现某一疾病，常诸多疾病并发，如月经量少合并月经后期，月经量少合并不孕等，治疗当除痰与行瘀并投，方以苍附导痰汤加减运用，扫荡其痰湿躯脂的壅塞，疏通冲任胞脉之阻滞。
3 病案举隅
3.1 月经过少案 周某，女，26岁，未婚，近5年无性生活。2016年12月26日初诊。主诉：月经量减少3年余。现病史：患者形体偏胖，3年前无明显诱因出现月经量减少，每次第一天用卫生巾3片，之后护垫即可。月经史：月经13岁3-5/24-34天，经色淡红，无血块、痛经、腰酸、乳房胀痛。LMP：2016.12.18-12.20.PMP2016.11.18-11.22。现症见：偶有头晕，胸脘痞闷，纳差，大便不成形，便后不爽，小便调，舌脉：舌胖，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑。辅助检查：今日本院B超：子宫双侧附件未见明显异常声像。诊断：中医诊断：月经过少（脾虚痰湿）；西医诊断：月经失调。治则：健脾除湿，养血调经。方药：苍附导痰汤加减。苍术15 g，香附12 g，陈皮10 g，法半夏12 g，茯苓15 g，枳壳10 g，胆南星10 g（开水先煎30 min），当归15 g，党参15 g，炒神曲15 g，胆南星15 g（另包，先煎，浙贝15 g，竹茹15 g，曲米6 g，荷叶10 g。煎服法：温水浸泡30 min，加入生姜3片煎沸20 min，1日服2次，2天1剂。连服3月后，患者再次就诊诉：月经量较前增多，（近两次一次用8片卫生巾，渗透2片），胸脘痞闷较前减轻。近两月体重减轻3 kg。效不更方，上方继服。治疗1年后，患者月经量明显增多，1次1包卫生巾，能渗透4～5片。
按：姜丽娟教授认为本例患者月经量少为主症，属于中医“月经量少”范畴，患者平素饮食失调，过食肥甘，脾失健运，聚湿成痰，痰湿黏滞重浊，沉聚下焦，痰浊胶结，久而化瘀，瘀滞于冲任，阻遏血脉，壅塞胞宫，久而变生为月经量少，故在治疗上以苍附导痰汤为主方加减。配合浙贝、竹茹化痰；曲米、山楂消脂。痰湿浊脂得以消，冲任通畅则月经畅。
3.2 月经后期、闭经、不孕症、多囊卵巢综合征案 付某，女，31岁，已婚已产。2016年8月29日初诊。主诉：月经周期推后两年。现停经2月余。现病史：患者2年前开始出现月经周期推后，甚则5月一行，近两年性生活正常，未避孕而未孕。现症见：形体肥胖，时感恶心，胸闷，晨起咳痰，色白黏稠，月经异常后体重增加10公斤，唇毛变黑，气短乏力，纳少便溏，舌淡边有齿印，苔白，脉沉。月经史：月经13岁7/30 d～4月，量可，色红，无血块、痛经、腰酸、乳房胀痛。今日辅助检查：尿妊娠试验阴性。B超结果：双侧卵巢多囊样改变；子宫内膜0.4 cm。诊断：中医诊断：闭经（痰湿阻滞证）；西医诊断：多囊卵巢综合征。治则：健脾燥湿，化痰调经。方药：苍附导痰汤加减。苍术15 g，香附12 g，陈皮10 g，法半夏12 g，茯苓15 g，枳壳10 g，胆南星10 g，当归15 g，党参15 g，神曲15 g，浙贝15 g，曲米6 g，薏苡仁30 g，黄芪30 g。加入生姜3片（自备）。煎服法：上药头煎用开水先煎胆南星30 min，其余药加三片生姜开水500 mL泡20 min，加入煎好的胆南星液中共煮沸30 min，取汁200 mL，2～4煎各加开水300 mL，煮沸30 min，取汁150 mL，四煎合匀，分4次温服，每日服2次[5]，4剂药8天服完。
二诊：4剂药服完，胸闷、恶心改善，月经仍未潮，饮食恢复至正常，大便成形，舌脉同前。症同前。继以前方加减：加入淫羊藿15 g，丹皮15 g，皂角刺15 g，甘草6 g。4剂。嘱加强锻炼，忌肥甘厚味之品。
三诊：药后，患者月经来潮，经量中等，5天净。服药以来体重减轻4公斤，仍偶感胸脘痞闷，患者诉有二胎要求。在二诊方基础上加巴戟天15 g，续断15 g，杜仲15 g，黄精30 g，菟丝子15 g，女贞子15 g。患者一直服用中药半年后月经正常，于2017.9.27自测尿HCG阳性。
按：导师姜丽娟老师认为患者以月经后期来就诊，但月经后期长期发展，导致闭经。《女科切要》云：“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”患者素体肥胖，痰湿阻滞，气血运行不畅，冲任壅滞，月经停闭，脾阳失运，痰湿困脾，胸膈满闷。故用苍附导痰汤加减，健脾燥湿，化痰调经，但患者并不只是单一的月经问题，求子也是一件紧迫之事。《丹溪心法》指出：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。脾虚健运失司，水湿内停，湿聚成痰；且嗜食膏粱厚味，痰湿内生，躯脂满溢，冲任被阻，导致难以摄精成孕；痰阻气机，气滞血瘀，痰瘀互结，不能启动氤氲乐育之气而导致不孕。三诊方中加入巴戟天、杜仲、黄精、菟丝子、女贞子等温补肾阳之药以助孕 。
3.3 癥瘕案 范某，女，46岁，已婚，于2013年7月13日初诊。主诉：发现子宫肌瘤半年余。现病史：患者近一年月经周期时而提前，时而推后伴月经量增多，于2013年1月28日到昆明医学院第一附属医院行B超检查，诊断为“子宫肌瘤”，服用西药治疗（具体不详）无明显好转。患者6月24日月经来潮，量多，色暗红，有血块伴腰腹部疼痛，经净后，仍感腰腹疼痛，时有胸脘痞闷，大便稀溏，小便调。查体：形体偏胖，舌胖大，苔白根腻，脉弦。月经史：14岁6-9/23～50天，经量中、色鲜红、少量血块、无腹痛、腰酸、乳胀。LMP：2013.6.24-6.30，PMP：2013.5.14-5.20.带下量多，色白，质清稀，无异味、阴痒。1-0-2-1（1998年顺产，人流不详）。妇科检查：宫体前位，大小活动正常，轻压痛，双附件无异常，阴道分泌物量較多，色白。检查资料：2013年7月13日本院B超：子宫肌瘤（3.9 cm×4.3 cm，2.6 cm×3.5cm），宫颈纳氏囊肿。诊断：中医诊断：癥瘕（痰湿瘀结）；西医诊断：子宫肌瘤。治则：化痰除湿，活血消癥。方药：苍附导痰汤加减。苍术15 g，香附12 g，陈皮10 g，法半夏12 g，茯苓15 g，枳壳10 g，胆南星10 g，当归15 g，党参15 g，神曲15 g，三棱15 g，莪术15 g，桃仁10 g，加入生姜3片（自备），煎服法：上药头煎用开水先煎胆南星30 min，其余药加3片生姜开水500 mL泡20 min，加入煎好的胆南星液中共煮沸30分钟，取汁200 mL，2～4煎各加开水300 mL，煮沸30 min，取汁150 mL，四煎合匀，分4次温服，每日服2次[5]，4剂。
二诊（2013年8月5日）：患者胸脘痞闷较前减轻，白带量减少，感烦躁易怒，二便调。守上方加入柴胡15 g，郁金15 g，服法同上。
连服3月后患者月经周期正常，效不更方，继服2月，于2014年1月20日本院B超检查：多发性子宫肌瘤， （2.9 cm×3.1 cm，2.6 cm×2.5 cm）。嘱患者继续坚持服药治疗。
按：子宫肌瘤乃属于中医妇科学“癥瘕”范畴，导师姜丽娟教授认为：患者素体脾虚，脾失健运，水湿不化，凝聚成痰，痰浊与气血相搏，凝滞气血，痰湿瘀互结于冲任、胞宫形成癥瘕。日久损伤带脉则帯下量多；患者舌胖大，苔白根腻，脉弦，乃为痰湿之象。病位在冲任、胞宫，证属痰湿瘀结证。故拟化痰除湿活血消癥的治法。
4 小结
姜丽娟教授认为由于现代生活方式改变，生活节奏加快，身体、心理压力的渐增，加之过食肥甘厚味、甜腻之品，痰湿已然成为临床妇科疾病的一个重要致病因素。肺、脾、肾的气化功能失司，津液输布失调，导致水湿停聚而成。其性黏腻，可阻遇气机，常随脏腑、经络流动，变化多端。在临床诊疗中需要高度重视。
参考文献：
[1]牛柏寒，曹雪.苍附导痰汤加减治疗脾虚痰湿内阻型妇科病举隅[J].中国民间疗法，2017，25（7）：2150.
[2]高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2013：254.
[3]罗颂平，谈勇.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2012：254.
[4]刘芦屏.苍附导痰汤治疗肥胖型多囊卵巢综合征的效果探讨[J].中医临床研究，2012，4（8）：122.
[5]姜丽娟.张良英国家级名医张良英教授诊治妇科疾病学术经验（三）——月经后期[J].中国中医药现代远程教育，2014，12（21）：23.
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