解丽菲 欧飞微 熊曼玲
摘要:通过总结导师姜丽娟教授巧用苍附导痰汤在妇科的临床运用,介绍了姜丽娟教授运用苍附导痰汤在“月经过少”、“月经后期”、“闭经”、“多囊卵巢综合征”、“不孕症”、“癥瘕”等妇科疾病的运用。导师姜丽娟教授在临床上遵循“辨证论治”的中医特色治疗原则,重视同病异治,勤学专研,注重总结。
关键词:苍附导痰汤;月经过少;月经后期;闭经;多囊卵巢综合征;不孕症;癥瘕
中图分类号:R271.1 文献标志码:B 文章编号:1007-2349(2018)11-0099-03
1 苍附导痰汤
苍附导痰汤出自《叶天士女科全书》:“形肥痰盛经闭之女子无子”。其组成为:香附、半夏、茯苓、陈皮、南星、枳壳、甘草、生姜[1],其中苍术气味芳香,其性辛、苦、温,具有健脾燥湿,祛风散寒之功;香附味苦疏泄以平肝气之横逆,主入肝经气分,芳香辛行,善散肝气之郁结,散解六郁,兼入血分,统通脉络,又为“血中气药”,前人称其为“女科要药”;陈皮辛苦性温,辛能行、能散,苦能燥、能泄,温能补、能通,理气健脾,燥湿化痰;胆星“借胆以清胆气,星以豁结气,”其豁痰消脂力猛,半夏味辛性温而燥,辛而能守,为燥湿化痰要药,尤善治脏腑湿痰;茯苓味甘淡,甘能补,淡能渗,药性平和,健脾助运,淡渗利湿;既能祛邪,亦可扶正,茯苓一味乃为治痰主药,痰之本,水也,茯苓可以行水,痰之动,湿也,茯苓又可除湿;枳壳苦酸微寒,理气消胀,开胸宽肠,行痰散结;甘草补脾和中:生姜散寒调中化痰,并可解半夏、南星之毒。全方主用芳香泄浊,消痰通络,辅以辛散痰结,防其浊痰瘀滞内生,诸药相配,相得益彰[2-3]。
2 学术思想
姜丽娟,教授,主任医师,全国第三批优秀中医临床人才,全国第四批老中医药专家妇科张良英教授學术继承人,导师姜教授以经典为根,博极医源,药源本经,精勤不倦,博采众方。长期的临床实践积累了极其丰富的经验,注重总结。遣方用药,辨证施治,病证结合,遵循异病同治原则。临床实践中擅用苍附导痰汤治疗痰湿型妇科疾病,在临床上取得了显著疗效。
导师在长期的临床实践中,注重病症结合,同症异治,异病同治,老师认为妇科诸多疾病于痰湿密不可分。痰湿多由饮食失调,过食肥甘,脾失健运,聚湿成痰,或素体痰湿偏盛所致。痰湿流注肌体则渐致肥胖。痰湿黏腻重浊,易沉聚下焦,痰浊胶结,久必成瘀,滞于冲任则阻遏血脉,壅塞胞宫而胞宫而变生月经后期、月经量少,甚则经闭不行;若痰滞胞中不能摄精成孕,则致不孕证。《傅青主女科》说:“妇人有身体肥胖,痰涎甚多不能受孕者”[4]。此外,痰浊与气血相搏,凝滞气血,痰湿瘀结,集聚不散,日久渐成癥瘕。
痰湿疾患,病势缠绵,痼结难解,故而形成顽痰浊脂,瘀阻胞脉,痰瘀互结之势,对于痰湿黏膜聚积常所致月经后期、月经过少、闭经、不孕、癥瘕。在临床上,妇科疾病也常较为复杂,并不只是单纯的出现某一疾病,常诸多疾病并发,如月经量少合并月经后期,月经量少合并不孕等,治疗当除痰与行瘀并投,方以苍附导痰汤加减运用,扫荡其痰湿躯脂的壅塞,疏通冲任胞脉之阻滞。
3 病案举隅
3.1 月经过少案 周某,女,26岁,未婚,近5年无性生活。2016年12月26日初诊。主诉:月经量减少3年余。现病史:患者形体偏胖,3年前无明显诱因出现月经量减少,每次第一天用卫生巾3片,之后护垫即可。月经史:月经13岁3-5/24-34天,经色淡红,无血块、痛经、腰酸、乳房胀痛。LMP:2016.12.18-12.20.PMP2016.11.18-11.22。现症见:偶有头晕,胸脘痞闷,纳差,大便不成形,便后不爽,小便调,舌脉:舌胖,边有齿痕,苔白腻,脉弦滑。辅助检查:今日本院B超:子宫双侧附件未见明显异常声像。诊断:中医诊断:月经过少(脾虚痰湿);西医诊断:月经失调。治则:健脾除湿,养血调经。方药:苍附导痰汤加减。苍术15 g,香附12 g,陈皮10 g,法半夏12 g,茯苓15 g,枳壳10 g,胆南星10 g(开水先煎30 min),当归15 g,党参15 g,炒神曲15 g,胆南星15 g(另包,先煎,浙贝15 g,竹茹15 g,曲米6 g,荷叶10 g。煎服法:温水浸泡30 min,加入生姜3片煎沸20 min,1日服2次,2天1剂。连服3月后,患者再次就诊诉:月经量较前增多,(近两次一次用8片卫生巾,渗透2片),胸脘痞闷较前减轻。近两月体重减轻3 kg。效不更方,上方继服。治疗1年后,患者月经量明显增多,1次1包卫生巾,能渗透4~5片。
按:姜丽娟教授认为本例患者月经量少为主症,属于中医“月经量少”范畴,患者平素饮食失调,过食肥甘,脾失健运,聚湿成痰,痰湿黏滞重浊,沉聚下焦,痰浊胶结,久而化瘀,瘀滞于冲任,阻遏血脉,壅塞胞宫,久而变生为月经量少,故在治疗上以苍附导痰汤为主方加减。配合浙贝、竹茹化痰;曲米、山楂消脂。痰湿浊脂得以消,冲任通畅则月经畅。
3.2 月经后期、闭经、不孕症、多囊卵巢综合征案 付某,女,31岁,已婚已产。2016年8月29日初诊。主诉:月经周期推后两年。现停经2月余。现病史:患者2年前开始出现月经周期推后,甚则5月一行,近两年性生活正常,未避孕而未孕。现症见:形体肥胖,时感恶心,胸闷,晨起咳痰,色白黏稠,月经异常后体重增加10公斤,唇毛变黑,气短乏力,纳少便溏,舌淡边有齿印,苔白,脉沉。月经史:月经13岁7/30 d~4月,量可,色红,无血块、痛经、腰酸、乳房胀痛。今日辅助检查:尿妊娠试验阴性。B超结果:双侧卵巢多囊样改变;子宫内膜0.4 cm。诊断:中医诊断:闭经(痰湿阻滞证);西医诊断:多囊卵巢综合征。治则:健脾燥湿,化痰调经。方药:苍附导痰汤加减。苍术15 g,香附12 g,陈皮10 g,法半夏12 g,茯苓15 g,枳壳10 g,胆南星10 g,当归15 g,党参15 g,神曲15 g,浙贝15 g,曲米6 g,薏苡仁30 g,黄芪30 g。加入生姜3片(自备)。煎服法:上药头煎用开水先煎胆南星30 min,其余药加三片生姜开水500 mL泡20 min,加入煎好的胆南星液中共煮沸30 min,取汁200 mL,2~4煎各加开水300 mL,煮沸30 min,取汁150 mL,四煎合匀,分4次温服,每日服2次[5],4剂药8天服完。
二诊:4剂药服完,胸闷、恶心改善,月经仍未潮,饮食恢复至正常,大便成形,舌脉同前。症同前。继以前方加减:加入淫羊藿15 g,丹皮15 g,皂角刺15 g,甘草6 g。4剂。嘱加强锻炼,忌肥甘厚味之品。
三诊:药后,患者月经来潮,经量中等,5天净。服药以来体重减轻4公斤,仍偶感胸脘痞闷,患者诉有二胎要求。在二诊方基础上加巴戟天15 g,续断15 g,杜仲15 g,黄精30 g,菟丝子15 g,女贞子15 g。患者一直服用中药半年后月经正常,于2017.9.27自测尿HCG阳性。
按:导师姜丽娟老师认为患者以月经后期来就诊,但月经后期长期发展,导致闭经。《女科切要》云:“肥白妇人,经闭而不通者,必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”患者素体肥胖,痰湿阻滞,气血运行不畅,冲任壅滞,月经停闭,脾阳失运,痰湿困脾,胸膈满闷。故用苍附导痰汤加减,健脾燥湿,化痰调经,但患者并不只是单一的月经问题,求子也是一件紧迫之事。《丹溪心法》指出:“若是肥盛妇人,禀受甚厚,恣于酒食之人,经水不调,不能成胎,谓之躯脂满溢,闭塞子宫,宜行湿燥痰。脾虚健运失司,水湿内停,湿聚成痰;且嗜食膏粱厚味,痰湿内生,躯脂满溢,冲任被阻,导致难以摄精成孕;痰阻气机,气滞血瘀,痰瘀互结,不能启动氤氲乐育之气而导致不孕。三诊方中加入巴戟天、杜仲、黄精、菟丝子、女贞子等温补肾阳之药以助孕 。
3.3 癥瘕案 范某,女,46岁,已婚,于2013年7月13日初诊。主诉:发现子宫肌瘤半年余。现病史:患者近一年月经周期时而提前,时而推后伴月经量增多,于2013年1月28日到昆明医学院第一附属医院行B超检查,诊断为“子宫肌瘤”,服用西药治疗(具体不详)无明显好转。患者6月24日月经来潮,量多,色暗红,有血块伴腰腹部疼痛,经净后,仍感腰腹疼痛,时有胸脘痞闷,大便稀溏,小便调。查体:形体偏胖,舌胖大,苔白根腻,脉弦。月经史:14岁6-9/23~50天,经量中、色鲜红、少量血块、无腹痛、腰酸、乳胀。LMP:2013.6.24-6.30,PMP:2013.5.14-5.20.带下量多,色白,质清稀,无异味、阴痒。1-0-2-1(1998年顺产,人流不详)。妇科检查:宫体前位,大小活动正常,轻压痛,双附件无异常,阴道分泌物量較多,色白。检查资料:2013年7月13日本院B超:子宫肌瘤(3.9 cm×4.3 cm,2.6 cm×3.5cm),宫颈纳氏囊肿。诊断:中医诊断:癥瘕(痰湿瘀结);西医诊断:子宫肌瘤。治则:化痰除湿,活血消癥。方药:苍附导痰汤加减。苍术15 g,香附12 g,陈皮10 g,法半夏12 g,茯苓15 g,枳壳10 g,胆南星10 g,当归15 g,党参15 g,神曲15 g,三棱15 g,莪术15 g,桃仁10 g,加入生姜3片(自备),煎服法:上药头煎用开水先煎胆南星30 min,其余药加3片生姜开水500 mL泡20 min,加入煎好的胆南星液中共煮沸30分钟,取汁200 mL,2~4煎各加开水300 mL,煮沸30 min,取汁150 mL,四煎合匀,分4次温服,每日服2次[5],4剂。
二诊(2013年8月5日):患者胸脘痞闷较前减轻,白带量减少,感烦躁易怒,二便调。守上方加入柴胡15 g,郁金15 g,服法同上。
连服3月后患者月经周期正常,效不更方,继服2月,于2014年1月20日本院B超检查:多发性子宫肌瘤, (2.9 cm×3.1 cm,2.6 cm×2.5 cm)。嘱患者继续坚持服药治疗。
按:子宫肌瘤乃属于中医妇科学“癥瘕”范畴,导师姜丽娟教授认为:患者素体脾虚,脾失健运,水湿不化,凝聚成痰,痰浊与气血相搏,凝滞气血,痰湿瘀互结于冲任、胞宫形成癥瘕。日久损伤带脉则帯下量多;患者舌胖大,苔白根腻,脉弦,乃为痰湿之象。病位在冲任、胞宫,证属痰湿瘀结证。故拟化痰除湿活血消癥的治法。
4 小结
姜丽娟教授认为由于现代生活方式改变,生活节奏加快,身体、心理压力的渐增,加之过食肥甘厚味、甜腻之品,痰湿已然成为临床妇科疾病的一个重要致病因素。肺、脾、肾的气化功能失司,津液输布失调,导致水湿停聚而成。其性黏腻,可阻遇气机,常随脏腑、经络流动,变化多端。在临床诊疗中需要高度重视。
参考文献:
[1]牛柏寒,曹雪.苍附导痰汤加减治疗脾虚痰湿内阻型妇科病举隅[J].中国民间疗法,2017,25(7):2150.
[2]高学敏.中药学[M].北京:中国中医药出版社,2013:254.
[3]罗颂平,谈勇.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2012:254.
[4]刘芦屏.苍附导痰汤治疗肥胖型多囊卵巢综合征的效果探讨[J].中医临床研究,2012,4(8):122.
[5]姜丽娟.张良英国家级名医张良英教授诊治妇科疾病学术经验(三)——月经后期[J].中国中医药现代远程教育,2014,12(21):23.
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