作 者：
郭文龙，李 统，余 洋，郑茂琳，
王一然，樊效鸿
单 位：
成都中医药大学附属医院骨科
摘 要
目的：观察单侧双通道内镜下腰椎融合术（unilateral biportal endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion，UBE-TLIF）术后的隐性失血情况，并对其相关危险因素进行分析。
方法：回顾性分析2020年1月~2021年6月在我院行UBE-TLIF治疗的59例腰椎退行性疾病患者的临床资料，收集患者一般资料如年龄、性别、体质指数（body mass index，BMI）、学习曲线、疾病类型以及是否合并有高血压、糖尿病；手术相关资料如病变节段、手术时间、显性失血量、美国麻醉师协会麻醉分级（American Society of Anesthesiologists，ASA）；实验室检查如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血小板计数、纤维蛋白原、血红蛋白（hemoglobin，Hb）和红细胞压积（hematocrit，Hct）。根据Gross公式计算总失血量，并由此计算患者的术后隐性失血量，采用单因素方差分析和Pearson相关性检验探讨患者的特征与术后隐性失血之间的相关性，采用多元线性回归分析确定术后隐性失血的独立危险因素，构建危险因素的受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线以分析危险因素的预测价值。
结果：手术时间为128.22±22.88min，总失血量为607.32±186.78ml，隐性失血量为393.83±173.42ml，占总失血量的（62.13±11.73）%。术后Hb、Hct均较术前明显降低（P<0.05）。单因素方差分析中性别、高血压、糖尿病、手术节段、疾病类型与隐性失血无明显相关性（P>0.05），学习曲线和ASA分级与隐性失血具有相关性（P<0.001）。Pearson相关性分析显示，年龄、BMI、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血小板计数与隐性失血无相关性（P>0.05），手术时间、纤维蛋白原与隐性失血具有相关性（P<0.001）。多元线性回归分析显示，手术时间（B=2.236，P<0.01）、学习曲线（B=-109.781，P<0.01）、ASA分级（B=77.589，P<0.01）和纤维蛋白原（B=81.762，P<0.01）是隐性失血的独立危险因素。ROC曲线显示手术时间预测严重隐性失血的ROC曲线下面积（area under curve，AUC）为0.813（95%CI：0.688~0.938，P<0.001），最佳截点为139.5min；纤维蛋白原的AUC为0.794（95%CI：0.654~0.934，P<0.001），最佳截点为2.65g/L。
结论：UBE-TLIF治疗腰椎退行性疾病存在较大的术后隐性失血，手术时间、学习曲线、ASA分级和纤维蛋白原是术后隐性失血的独立危险因素。
【关键词】腰椎退行性疾病；内镜下融合术；单侧双通道；隐性失血；危险因素
随着脊柱微创内镜技术的蓬勃发展，单侧双通道内镜下腰椎融合术（unilateral biportal endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion，UBE-TLIF）开始逐渐应用于腰椎退行性疾病的治疗。自Heo等[1]于2017年首次提出了单侧双通道内镜技术的概念，并将其应用于腰椎椎间融合以来，因其操作灵活、可视范围广、术中出血少、术后恢复快且对脊柱周围软组织损伤少等优点[2]而受到愈来愈多脊柱外科医生的青睐。然而临床上发现，尽管患者术前不存在凝血异常或贫血，许多患者术后仍出现贫血，这与我们在术中和术后观察到的较少的出血明显不一致，这表明UBE-TLIF术后可能存在较大的隐性失血。隐性失血量的概念由Sehat等[3]于2000年首次提出，他们发现隐性失血分别占全膝关节置换术和髋关节置换术总出血量的26%和49%。既往研究显示，在微创经椎间孔腰椎椎体间融合（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）[4]和斜外侧腰椎椎体间融合术（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）后[5]，隐性失血量都高于术中可见的出血量，且在总出血量中占据了较大比例。探讨术后隐性失血的发生不仅能更准确地评估UBE-TLIF所致的总出血量，同时能够帮助评估术后并发症的发生情况，而当前临床上关于UBE-TLIF术后隐性失血的相关报道较少。本研究对我院行UBE-TLIF治疗的腰椎退行性疾病患者的临床资料行回顾性分析，观测UBE-TLIF术后患者隐性失血的情况，进一步分析隐性失血可能的危险因素。
1
资料与方法
1.1 纳入与排除标准
纳入标准：（1）明确诊断为腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症等腰椎退行性疾病，经规范保守治疗无效，需行手术治疗；（2）单个腰椎节段病变；（3）初次行腰椎融合手术且为UBE-TLIF者；（4）所有手术均由同一具有丰富经验的脊柱外科医师、同一团队人员配合完成；（5）病历资料保存完整者；（6）患者知情同意并签署手术同意书者。
排除标准：（1）腰椎结核、肿瘤、椎体感染、腰椎骨折者；（2）有严重的凝血障碍，同时伴有血液系统相关的疾病；（3）术前服用抗血小板药物或抗凝剂；（4）围手术期间服用影响血红蛋白水平的药物。
1.2 一般资料
选取2020年1月~2021年6月在成都中医药大学附属医院骨科行UBE-TLIF治疗且临床资料完整的符合上述标准的59例患者纳入研究。其中腰椎间盘突出症患者11例、腰椎滑脱症患者17例、腰椎管狭窄症患者31例。手术节段L3/4 8例、L4/5 33例、L5/S1 18例。
1.3 手术方法
全身麻醉成功后，患者取俯卧位于脊柱床上，调整脊柱床使得腰椎处于水平位置。术前C型臂X线机透视行体表定位，确认责任间隙。划线定位责任间隙和间隙上下椎弓根的体表投影。常规消毒铺巾，透视下沿椎弓根进行穿刺，确认穿刺针进入椎体后沿穿刺针置入定位导丝，在症状较重的一侧，沿上下椎弓根体表投影处做横向切口，近心端为观察通道约8mm，远心端为操作通道约1cm（左侧为例）。使用骨膜剥离器沿切口逐层钝性分离骨性椎板上下缘的软组织，建立观察通道和操作通道，接通光源后，置入关节镜系统于观察通道，选择生理盐水灌注冲洗，待视野冲洗清晰。经工作通道使用等离子射频电极清除椎板表面软组织并充分止血，显露上位椎体椎板下缘和下位椎体椎板上缘，切除上位椎体部分椎板下缘及下关节突，再切除下位椎体部分椎板上缘及上关节突，暴露黄韧带附着点后摘除部分黄韧带进入椎管，显露硬膜囊及神经根，用神经拉钩将硬膜囊和神经根牵开至中线，暴露椎间盘，使用髓核钳、椎间盘铰刀等摘除椎间盘，刮除软骨终板。选择合适大小椎间撑开器撑开椎间隙至合适高度，将自体骨和同种异体骨骨粒混合后使用植骨漏斗打压植入椎间隙内，选择合适大小的椎间融合器，内镜直视下置入，置入过程中注意避开硬膜囊和神经根。使用神经剥离子沿硬膜囊和神经根走行方向进行探查，确定硬膜囊及神经根松弛，搏动恢复后，标志压迫解除，退出关节镜。最后沿定位导丝置入椎弓根螺钉并行连接棒固定。C型臂X线机透视见内固定及融合器位置良好后，大量生理盐水冲洗止血，放置引流管，消毒缝合手术伤口。
1.4 术后处理
应用头孢呋辛钠预防感染；同时予以甘露醇、地塞米松等对症支持治疗。术后常规于48h内拔除引流管。术后第2天鼓励患者佩戴腰围支具下地活动。
1.5 评价指标
记录患者的一般资料，包括年龄、性别、体质指数（body mass index，BMI）、学习曲线、疾病类型以及是否合并有高血压、糖尿病。手术相关资料包括病变节段、手术时间、显性失血量、美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉分级。实验室检查包括术前凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血小板计数、纤维蛋白原，术前及术后2d的血红蛋白（hemoglobin，Hb）和红细胞压积（hematocrit，Hct）。
1.5.1 隐性失血量的计算 隐性失血量的计算参照Nadler等[6]和Gross等[7]的公式计算得出。
由Nadler的公式计算血容量：血容量=k1×身高3（单位：m）＋k2×体重（单位：kg） k3。其中男性k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。
由Gross的方程式计算总出血量：总出血量=血容量×（Hct术前－Hct术后）/Hct平均。其中Hct平均=（Hct术前 Hct术后）/2。
显性失血量=术中出血量（吸引器吸引量－灌洗量－冲洗量） 术后引流量。
隐性失血量=总出血量－显性失血量。当隐性失血量≥500ml时称为严重隐性失血[8]。
1.5.2 学习曲线的定义和界定 学习曲线定义为外科医生达到外科熟练程度所需的平均时间和/或病例数。采用累积和（cumulative sum，CUSUM）分析法，选择手术时间这一指标来对学习曲线进行评价[9]。按时间顺序对纳入病例进行排列，通过公式CUSUMn=（Xi-u） CUSUM（n-1）进行CUSUM计算，其中n表示患者顺序数，Xi表示第n个患者实际的手术时间，u表示该组患者的平均手术时间。以手术例数为横坐标，CUSUM为纵坐标，绘制学习曲线散点图，CUSUM散点图中最高点之后出现下降的点即为该例数据低于平均值的起点，则该点对应的手术例数n为跨越学习期所需要的手术例数。
1.6 统计方法
使用统计学软件SPSS 26.0进行统计学分析，计量资料采用表示，术前和术后Hb、Hct采用配对样本t检验（符合正态分布者），采用CUSUM分析法评估学习曲线。采用单因素方差分析评价性别、高血压、糖尿病、疾病类型、病变节段、ASA分级、学习曲线与隐性失血的相关性。采用Pearson相关分析评价手术时间、年龄、BMI、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血小板计数以及纤维蛋白原与隐性失血的相关性。然后以多元线性回归分析来评价具有高相关性的变量，并确定与隐性失血相关的独立危险因素。正系数表示对因变量（隐性失血）的正影响，负系数表示对因变量的负影响。最后以受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析危险因素的预测价值。P<0.05表示有统计学意义。
2
结 果
2.1 患者的一般资料及失血情况
59例患者年龄为66.89±6.56岁，BMI为24.56±3.36kg/m2，手术时间为128.22±22.88min，凝血酶原时间为11.85±0.98s，活化部分凝血活酶时间为30.14±2.43s，血小板计数为（233.71±41.35）×109/L，纤维蛋白原为2.63±0.46g/L。由公式计算出总失血量为607.32±186.78ml，隐性失血量为393.83±173.42ml，占总失血量的（62.13±11.73）%。所有患者均顺利完成手术。
患者术前Hb为124.39±12.08g/L，术后Hb为113.63±12.23g/L，术前Hct为（38.61±4.91）%，术后Hct为（33.42±4.41）%，术后Hb、Hct较术前明显降低（P＜0.05）。术前共有贫血患者6例，该6例患者术后仍处于贫血状态。术后贫血患者共有22例，较术前新增贫血患者16例，可见部分患者经过UBE-TLIF均出现了不同程度的贫血。
2.2 学习曲线
手术时间总趋势呈下降趋势，运行散点图如图1所示。CUSUM学习曲线如图2所示，CUSUM方法表明，最大值出现在28例，然后逐渐下降。因此选择28例为手术的截止点，根据截止点可将曲线分为两个阶段，28例前（CUSUM值增加）为学习曲线前期，28例之后（CUSUM值逐渐减少）为学习曲线后期。
图1 手术时间的散点趋势图 图2 CUSUM趋势图
2.3 隐性失血的单因素分析
对隐性失血相关因素行单因素方差分析，发现学习曲线、ASA分级和隐性失血具有相关性（P<0.001），性别、（是否伴有）高血压、（是否伴有）糖尿病、手术节段、疾病类型与隐性失血无显著相关性（P>0.05，表1）。
2.4 隐性失血的Pearson相关性分析
Pearson相关性分析发现，手术时间、纤维蛋白原与隐性失血具有相关性（P<0.001），而年龄、BMI、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血小板计数与隐性失血无显著相关性（P>0.05，表2）。
2.5 隐性失血的多元线性回归分析
将隐性失血设为因变量，将单因素方差分析和Pearson相关性分析与隐性失血具有相关性的手术时间、学习曲线、ASA分级、纤维蛋白原纳入自变量。将年龄、性别、BMI作为主要影响因素一并纳入自变量。结果发现手术时间、学习曲线（手术顺序数）、ASA分级和纤维蛋白原为隐性失血的独立危险因素（P<0.01），且学习曲线和隐性失血呈负相关（B=-109.781），手术时间（B=2.236）、ASA分级（B=77.589）、纤维蛋白原（B=81.762）和隐性失血呈正相关（表3）。
2.6 ROC曲线分析
手术时间预测术后严重隐性失血的ROC曲线下面积（area under curve，AUC）为0.813（95%CI：0.688~0.938，P<0.001），纤维蛋白原的AUC为0.794（95%CI：0.654~0.934，P<0.001，图3）。手术时间和纤维蛋白原的ROC曲线最佳截点值分别为139.5min（敏感性66.7%，特异性81.8%）和2.65g/L（敏感性73.3%，特异性77.3%）。
图3 预测腰椎融合术后严重隐性失血的ROC曲线分析
3
讨 论
腰椎融合术已逐渐成为治疗伴有不稳定的腰椎退行性疾病的主要手术方式。UBE-TLIF作为一种新兴技术，同时结合了开放手术和内镜手术的优势[10]。相关研究显示，相较于MIS-TLIF，UBE-TLIF具有更少的出血，术中平均出血量约为170ml[11~13]，这与我们研究显示的总出血量有明显的差异。然而，在评估UBE-TLIF术式的出血量时，大多数脊柱外科医生仍然低估了隐性失血的重要性[14]。既往研究报道MIS-TLIF术后隐性失血平均为488ml，占总出血量的52.5%[4]；前路腰椎间融合术（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）术后隐性失血占总出血量的39.2%[15]；OLIF术后隐性失血平均为638ml，占总出血量的81.09%[5]；而本研究发现UBE-TLIF术后隐性失血占总失血量的（62.13±11.73）%，明显多于术中显性失血量。
本研究通过多元线性回归分析发现，学习曲线是隐性失血的独立影响因素。自CUSUM分析法于1974年应用医学领域学习曲线的研究后[16]，该法在评价外科手术学习曲线方面得到了越来越广泛的应用。本研究通过手术时间的CUSUM法分析学习曲线，最终确定28例为跨越学习曲线所需的最少手术例数。因此本次研究纳入了学习曲线早期的28例患者和学习曲线后期的31例患者，发现在学习曲线后期进行手术的患者，术后隐性失血明显减少。唐安乐等[5]同样发现学习曲线是OLIF术后隐性失血的独立影响因素，其原因可能是学习曲线初期对镜下解剖位置辨认不够清楚、处理椎间隙及制备终板过程中由于经验不够，造成了终板的损伤以及未对骨面渗血及微小血管出血进行充分止血。
我们还发现ASA分级也是隐性失血的独立危险因素。既往研究显示，ASA分级是MIS-TLIF术后隐性失血的独立危险因素[4]。Wen等[17]发现在颈椎前路融合术（anterior cervical fusion，ACF）中，ASA分级同样是隐性失血的独立危险因素，作者认为ASA Ⅲ级的患者其隐性失血要高于ASA Ⅰ级和ASA Ⅱ级的患者。这与我们得出的结果类似，也就是说在UBE-TLIF手术中，ASA分级越高，患者的隐性失血越大。其原因可能是ASA分级越高的患者通常合并轻度到重度的系统性疾病，对麻醉的耐受性较差，导致其心肺代偿功能、凝血功能和耐受贫血水平相对其他患者差，从而导致更多的隐性失血[18]。
Zhou等[4]发现手术时间是隐性失血的危险因素，同时张钰等[19]发现手术时间是经皮内镜下腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）术后隐性失血的主要影响因素。我们的研究同样得出了类似的结果，考虑其原因可能是由于长时间的手术对患者机体造成更加严重的炎性反应，此种炎性反应往往会加重溶血反应的发生。同时由于腰椎静脉丛丰富，处理较为棘手，术中需要一定压力的生理盐水持续冲洗，使得术中充分止血更加困难。
本研究发现纤维蛋白原水平与隐性失血的水平呈正相关。纤维蛋白原是一种具有凝血功能的蛋白质，在凝血酶的参与下变成纤维蛋白而发挥凝血作用[20]。然而，一些研究则得出了不一样的结论[4、18]，他们认为纤维蛋白原水平与隐性失血水平呈负相关。对此的解释是，UBE-TLIF术后需放置引流管进行引流，而他们的研究中，术后并未放置引流管，术后出血均被视为隐性失血，而纤维蛋白水平较高的患者处于高凝状态，更易于自行止血。本研究中在计算隐性失血时需要减去术后引流量，纤维蛋白水平较高的患者可能存在术后出血部分在死腔或组织间隙中凝结，造成术后引流量减少，从而导致有更大的隐性失血，因此，纤维蛋白原在我们的研究中与隐性失血呈正相关。
既往研究[8、21]表明，当手术出血量≥500ml时，会增加接受大型非心脏手术患者的术后危重疾病发病率和死亡率，因此我们将隐性失血量超过500ml时定义为严重隐性失血。本研究将手术时间和纤维蛋白原作为严重隐性失血的危险因素构建ROC曲线，发现手术时间和纤维蛋白原最佳截点为139.5min和2.65g/L，即当手术时间大于139.5min、纤维蛋白原大于2.65g/L时，隐性失血量往往可以达到500ml以上，大量的隐性失血将严重影响患者术后康复，且将导致患者并发症的增加，更应该引起重视。
隐性失血的具体发生机制尚未证实，其发生通常归因于两种解释：出血渗入组织间隙或死腔和溶血。笔者结合临床经验和相关文献资料，总结了导致UBE-TLIF术后隐性失血可能的原因：（1）在处理椎间隙及制备终板时，造成骨性终板损伤，出现骨性终板渗血，术后渗入肌肉组织间隙中造成隐性失血；（2）由于术中持续压力的水流灌注冲洗，造成微小渗血难以被发现，导致术后骨面或软组织出现持续性的渗血，从而加重隐性失血；（3）进行椎弓根置钉时，反复插入穿刺针定位时可能导致手术过程中椎旁肌的失血，同时，当穿刺针突破椎弓根壁后，其重新定位可能会导致骨皮质缺损被扩大，从而导致出血渗入组织间隙[22]。
患者术后的贫血将导致伤口愈合缓慢，切口感染风险增加，同时会延长患者的住院时间，增加其经济负担[23、24]。因此，在UBE-TLIF术后，隐性失血应该受到更多的重视。要加强术前术后的监测，以明确患者是否患有贫血或有贫血的倾向；对于经验不足的术者而言，要加强对解剖位置的熟悉程度，操作过程中更要小心谨慎，缩短手术时间，避免对骨性终板造成损伤，同时结束手术前要仔细检查微小渗血处，严格止血，减少术后组织渗血；对于ASA分级较高、手术时间较长、纤维蛋白原水平较高的患者，更要引起临床医生的重视，围手术期随时监测患者Hb和Hct，积极排除基础危险因素，做好出血风险的评估。
本研究仍有一定的局限性。本研究为回顾性研究，患者的随访时间较短，仅记录了患者住院期间的情况，未进行长期随访；本研究纳入患者数量较少，且都为同一主刀医师操作，可能存在偏倚；我们未发现关于何时拔除引流管的一致意见，引流管的移除时间可能影响隐性失血的结果，因此，未来仍需要样本量更大的前瞻性研究来验证研究结果。
综上，UBE-TLIF术后确实存在较大的隐性失血，手术时间的延长、ASA分级的提高、较高水平的纤维蛋白原以及学习曲线早期均会导致隐性失血的增加，应得到临床医师的重视，以确保UBE-TLIF术后患者的安全。
Analysis of risk factors for hidden blood loss in unilateral biportal endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion/GUO Wenlong, LI Tong, YU Yang, et al//Chinese Journal of Spine and Spinal Cord, 2023, 33(6): 497-504
ABSTRACT
Objectives
To observe the hidden blood loss after unilateral biportal endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion (UBE-TLIF) and analyze its related risk factors.
Methods
The clinical data of 59 patients who underwent UBE-TLIF for lumbar degenerative diseases (LDD) in our hospital from January 2020 to June 2021 were retrospectively analyzed. Data of general information such as age, gender, body mass index (BMI), learning curve, type of disease, and presence of hypertension and diabetes; surgery-related information such as lesion segment, operative time, visible blood loss, and American Society of Anesthesiologists (ASA) classification; and laboratory test data such as prothrombin time, activated partial thromboplastin time, platelets, fibrinogen, hemoglobin (Hb), and hematocrit (Hct) were collected. The total blood loss was calculated according to the Gross formula, and the hidden blood loss was calculated accordingly. One-way analysis of variance and Pearson correlation test were used to explore the correlation between patient characteristics and postoperative hidden blood loss. Multivariate linear regression analysis was used to determine the independent risk factors for postoperative hidden blood loss, and the receiver operating characteristic (ROC) curve of risk factors was constructed to analyze the predictive values of risk factors.
Results
The operative time was 128.22±22.88min, total blood loss was 607.32±186.78ml, and the hidden blood loss was 393.83±173.42ml, accounting for (62.13±11.73)% of the total blood loss. Postoperative Hb and Hct were significantly lower than those before operation (P<0.05). One-way analysis of variance showed gender, (with or without)hypertension, (with or without) diabetes, surgical segment, and disease type were not significantly correlated with hidden blood loss (P>0.05), and the learning curve and ASA calssification were correlated with hidden blood loss (P<0.001). Pearson correlation analysis showed that age, BMI, prothrombin time, activated partial thromboplastin time, and platelets had no correlations with hidden blood loss (P>0.05), while operative time, and fibrinogen had correlations with hidden blood loss (P<0.001). Multiple linear regression analysis indicated that operative time (B=2.236, P<0.01), learning curve (B=-109.781, P<0.01), ASA classification (B=77.589, P<0.01), and fibrinogen (B=81.762, P<0.01) were independent risk factors for hidden blood loss. ROC curve displayed that the area under the ROC curve (AUC) of operative time for predicting severe hidden blood loss was 0.813 (95%CI: 0.688-0.938, P<0.001), and the best cut-off point was 139.5min. The AUC of fibrinogen was 0.794 (95%CI: 0.654-0.934, P<0.001), and the optimal cut-off point was 2.65g/L.
Conclusions
There is a large hidden blood loss risk in the treatment of LDD by UBE-TLIF, which should be paid attention to in clinical practice. Operative time, learning curve, ASA classification, and fibrinogen are independent risk factors for postoperative hidden blood loss.
Key words
Lumbar degenerative diseases; Endoscopic fusion; Unilateral biportal endoscopic; Hidden blood loss; Risk factors
Author's address
Department of Orthopaedics, Teaching Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu, 610075, China
doi：10.3969/j.issn.1004-406X.2023.06.03
中图分类号：R681.5，R619
文献标识码：A
文章编号：1004-406X（2023）-06-0497-08
基金项目：
国家重点研发计划（编号：2019YF0121400）；
成都市重大科技创新项目（编号：2019-YF08-00186-GX）
第一作者简介：
联系客服
