中耳术后为什么会出现迟发性面瘫？该如何处理？

周围性面瘫是耳科最常见的面神经麻痹，是中耳手术严重的并发症之一，受损部位在面神经核或面神经核以下。随着耳显微外科技术的发展，术中直接损伤面神经引起的即发性面瘫逐年减少，但术后迟发性面瘫(DFP)仍时有发生。

中耳术后面瘫常常发生在术后４８ｈ后，称之为迟发性面瘫，根据文献报道，发生率一般为 ０．２％ ～ １．９％[２] 。

Kitahara等报道乳突根治术后迟发性面瘫的发生率为0.7％（２／３０５），人工耳蜗植入术后发生率为0.8％（３／３５４），镫骨手术后为0.4％（１／２６０）。

１例行上鼓室开放＋上鼓室外侧壁重建＋鼓室成形术的中耳胆脂瘤患者术中所见：

 

２ａ～２ｄ：面神经水平段与病变软组织无明显界限，疑似裸露；

２ｅ～２ｆ：术中面神经水平段裸露。

中耳术后迟发性面瘫能恢复吗？

迟发性面瘫患者经过积极保守治疗后均预后良好，可在面瘫后２～３个月恢复为ＨＢⅠ～Ⅱ级，且不会遗留后遗症。

发病机制分析及注意事项

①迟发性面瘫最重要的发病机制主要有面神经骨管先天缺失以及病变导致面神经骨管的缺损。

唐琦等认为，中耳胆脂瘤导致面神经骨管破坏及面神经暴露最常见，其发生率为２７．２％～３７．２％；面神经骨管破坏缺损也与病程密切相关。

②由于面神经骨管的缺损导致裸露的面神经极易在清理鼓室病变过程中因吸引器的吸引、钻头的震动等刺激，造成面神经的水肿。当面神经暴露或有裂缺时，术后术腔填塞物过紧压迫面神经，也可造成面神经水肿。

③肾上腺素的缩血管作用和明胶海绵的刺激也是引起迟发性面瘫的重要机制。

中耳手术中会用到大量肾上腺素海绵止血，用量过大或止血时间过久都可以造成面神经的营养血管收缩，从而导致面神经缺血水肿。

• 王正敏[4]提出面神经先天裸露时明胶海绵内含的过量蛋白凝固性物质（甲醛）可引起局部神经的刺激或麻痹。

• 国内曾有实验报道，用经环氧乙烷消毒的明胶海绵置于豚鼠听泡后，耳蜗螺旋神经节细胞的超微结构发生改变，细胞质内出现空泡样结构，线粒体基质电子密度增大，嵴模糊不清，神经节细胞及其外周的卫星细胞溶解破坏。

划重点！

中耳手术过程中应尽量使用不含甲醛浸泡过的明胶海绵，肾上素止血棉片也不能直接覆盖于暴露的面神经。

④鼓索神经轻微创伤（如牵拉）或切断引起面神经逆行性水肿所致[5]。

⑤手术方式的不同也会导致迟发性面瘫。

姜立伟等研究发现单纯鼓膜修补术后迟发性面瘫的发病率是其他鼓室成形术术后迟发性面瘫发病率的近２倍，原因可能为鼓室内干洁，无炎症刺激，因此对化学刺激较为敏感，容易在刺激下发生面瘫。在开放式乳突根治术中，因面神经已暴露或被病灶包绕，手术过程中为了引流通畅及彻底清除病变组织而搔刮到面神经。

划重点！在开放式乳突根治术中为了彻底清除病变组织而刺激到面神经，引起迟发性面瘫的概率很高，因此术者在行开放式乳突根治术时更需要注重对面神经的保护。

完壁式乳突根治术中有时因面隐窝后界骨质磨除过多会损伤面神经垂直段。

划重点！

术中应先磨薄外耳道后壁，并自砧骨窝的前内方紧贴鼓环后方进入面神经隐窝。

发生面瘫后该如何处理？

DFP发病的可能原因不明确，但是DFP的病理改变为面神经水肿已为大家所接受，临床治疗重点在减轻面神经水肿，类似Bell面瘫［2］。保守治疗效果较好。

一旦发生DFP，首先应立即松解填塞物，予以静脉滴注糖皮质激素、神经营养、改善微循环等药物保守治疗。

在没有激素使用禁忌证的前提下，面瘫症状发生的２４ｈ内应尽早给予患者激素治疗，糖皮质激素强大的抗炎及抑制水肿的机制，可以运用于迟发性面瘫的治疗。[1]

01

需要做哪些评估？

应进行面神经House-Brankmann分级评估，并进行定位诊断实验（溢泪实验及味觉实验）评估；

有条件者再行面神经肌电图、颞骨ＣＴ、面神经ＭＲＩ、血清病毒学等检查；

02

如何用药？

• 类固醇的使用是目前治疗迟发性面瘫的最佳方案。

• 可选用口服醋酸泼尼松片１ｍｇ／ｋｇ·ｄ（最大剂量６０ｍｇ）晨起顿服，７ｄ后开始减量，１４ｄ后停药；局部使用“氧氟沙星滴耳液”滴耳，３次／ｄ，预防继发感染；联合营养神经治疗、针灸、理疗等辅助治疗。

• 对于术腔感染病例，首先留取标本进行细菌培养，同时进行抗感染治疗，包括局部应用抗生素滴耳液以及全身应用抗生素。[3]

03

什么情况需要手术？

不同于病毒激活导致的神经水肿，化脓性炎症往往会造成神经结构坏死、纤维化，这种改变是不可逆的，必要时需要进行手术修复受损节段面神经。如果术后考虑术腔合并细菌感染，应尽早完善细菌培养及药敏实验检测，同时检测血清中的降钙素原等标志物的变化，给予敏感药物治疗。当用抗生素控制感染后，如果面神经功能大于Ｈｏｕｓｅ⁃Ｂｒａｎｋｍａｎｎ分级Ⅲ级，应当尽早进行手术探查，并选择合适的方式进行面神经重建。[3]

参考文献：

[1]宋新雨,王林娥,龚树生.中耳术后迟发性面瘫8例临床病例分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2020,34(12):1112-1114.

[2] Eckermann J, Meyer JE, Guenzel T. Etiology and therapy of delayed facial paralysis after middle ear surgery[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020, 277 (4)

: 965-974.

[3]温立婷,李旭,高伟等.17例中耳术后迟发性面瘫的临床特征分析[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2022,36(05):1-5.

[4]王正敏．耳显微外科．上海：上海科学技术出版社,1988．33－36．

[5]武文明,韩东一,王嘉陵等.10例中耳和乳突术后迟发性面神经麻痹的临床观察[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2004(04):200-201.