变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)

  ABPA突出的病理学特征是：富含嗜酸细胞的非干酪性肉芽肿和中心性支气管扩张。通过对ABPA患者进行肺活检发现由于疾病的反复发作，常导致受累的段或亚段支气管呈囊性扩张而远端支气管正常的中心性支气管扩张，扩张的支气管内充满粘液和纤维，管腔内有曲霉菌丝，但无菌丝侵入气道壁及肺组织。支气管及肺组织中可有嗜酸细胞、单核细胞的浸润，但周围血管炎很轻，血管壁也无补体及免疫复合物的沉积。二、主要临床表现及诊断要点首都医科大学宣武医院风湿免疫科李雪梅
　　ABPA患者发病年龄较广，临床上以20～40岁多见，性别无明显差异。其中多数患者有特异性体质，对多种食物及药物过敏。临床上复发与缓解常交替出现。典型的发作症状有：喘息、咳嗽、咳痰（有时咳棕色痰栓）、咯血、发热等，发作时双肺可闻及哮鸣音，肺浸润局部可闻及细湿?音。较典型的胸部X线改变有：游走性的浸润影，均匀实变影，局限肺不张及“牙膏”样、“指套”样阴影(多提示中心性支气管扩张)等。实验室检查常发现：外周血嗜酸细胞计数升高，Af抗原皮内试验呈双相反应，血清Af沉淀抗体阳性，血清总IgE水平及IgE-Af、IgG-Af 升高等。其中血清总IgE水平与病情活动密切相关。
　　目前ABPA的自然病程分为五期：Ⅰ期：急性期。患者可表现为典型的发作症状，辅助检查可有肺部浸润影，血清总IgE 升高等；Ⅱ期：缓解期。患者的哮喘症状多数仅靠支气管扩张剂及吸入糖皮质激素即可控制；Ⅲ期：复发加重期。可表现为急性发作症状，但约33％的患者复发是无症状的，仅出现血清总IgE的成倍升高或肺部浸润影；Ⅳ期：激素依赖哮喘期。患者进入此期后，哮喘症状必须依靠口服糖皮质激素来控制，即使症状缓解也难以停药；Ⅴ期：肺间质纤维化期。患者均出现不可逆的肺损害，最终多因呼吸衰竭而死亡。如患者一秒钟用力呼气容积已<0.8升，则预后极差，多数在7年内死亡。
　　ABPA现通用的诊断标准为：(1)哮喘史；(2)Af抗原皮内试验即刻反应阳性；(3)血清总lgE水平升高（>1 000 μg/L）；(4)Af沉淀抗体阳性；(5)影像学检查发现肺部浸润影；(6)在出现肺部浸润影时，外周血嗜酸细胞计数升高；(7)IgE-Af,IgG-Af水平升高；（8)中心性支气管扩张。满足其中7项诊断标准（必须包括第7项）则可确诊ABPA；满足其中6项诊断标准则诊断为ABPA的可能性很大。目前推荐用变态反应性支气管肺曲菌病-血清阳性型(ABPA-S)与变态反应性支气管肺曲菌病-中心性支气管扩张型(ABPA-CB)来区别尚未进展至中心性支气管扩张阶段与已进展至此阶段的患者。ABPA-S 符合第1～7项诊断标准，ABPA- CB 则符合全部8项诊断标准。
三、治疗
　　ABPA治疗的主要目的是保护气道和肺组织的正常结构及功能，包括控制急性症状、抑制机体对Af抗原的变态反应、在Af定居于气道内前将其清除等。目前ABPA患者主要依靠药物治疗。
　　1.口服糖皮质激素　目前它是ABPA的基本治疗措施。早期的研究发现，应用糖皮质激素可减少肺部浸润，控制支气管痉挛症状，减少痰量。此外还可起到降低外周血嗜酸细胞计数和血清总lgE水平的作用，但发作时短期应用糖皮质激素不能阻止此病的复发。目前口服糖皮质激素的作用机制尚不完全清楚。
　　临床较常用的口服糖皮质激素治疗方案为：(1)发作期予泼尼松(0.5 mg・kg-1・d-1)口服2周（有时需要更长的疗程以完全消除肺部浸润影）；(2)其后改为同样剂量隔日口服，持续3个月；此后泼尼松逐渐减量至停药，减量过程应至少在3个月以上；(3)在影像学检查证实清除最初的肺部浸润影后，每3个月复查胸片1次，并随诊2年，后改为每6个月复查1次，再随诊2年。如无复发，改为每年复查1次；(4)从治疗开始每月复查血清总IgE 1次，通常血清总IgE水平在治疗2个月后至少下降35％，在治疗6个月后达平台期（血清总IgE明显升高多提示疾病复发，即使无症状也应加用口服糖皮质激素)，如连续观察2年，无复发证据可改为每2个月复查1次；(5）每年复查1次肺功能，并随诊2年。
　　ABPA早期确诊后即给予有效的口服糖皮质激素治疗，并密切随诊，确实可阻止大部分ABPA患者的肺脏病变进展至终末期阶段。但口服糖皮质激素治疗周期较长，故接受治疗的患者在从上述治疗中受益的同时，糖皮质激素药物副作用发生率也逐渐升高。
　　2.吸入糖皮质激素治疗　学者们尝试改变治疗策略、应用吸入糖皮质激素来控制ABPA中的炎症反应，并减少口服激素的副作用。早期研究认为，小剂量吸入糖皮质激素（如二丙酸倍氯米松400 μg/d) 不足以控制ABPA病情。而近来Balter等及Imbeault等分别应用二丙酸倍氯米松1 000～1 500 μg/d治疗3例ABPA患者,均取得了停用口服糖皮质激素、保持疾病无复发的疗效。Heinig等［9］应用布地奈德1600 μg/d治疗1例ABPA患者也取得了类似的效果。由此提示吸入中至大剂量糖皮质激素在治疗ABPA中可能有一定的效果，但这一结论尚需大规模临床研究证实。
　　3.抗真菌药物的应用　从理论上讲，抗真菌药物可通过杀灭气道内的真菌，降低机体的抗原负荷，从而减轻机体发生的变态反应。临床上先后尝试应用制霉菌素、克霉唑、二性霉素B及酮康唑等抗真菌药物单独或联合糖皮质激素治疗ABPA，但或因无法证明其肯定的疗效，或因药物自身严重的副作用而先后被放弃。近来一项研究发现，应用那他霉素喷剂(natamycin)治疗ABPA，相对于安慰剂而言并无有益作用。
　　值得注意的是，近年来伊曲康唑(itraconazole)在治疗ABPA中取得的结果令人鼓舞。伊曲康唑作为一种新型高度脂溶性的口服抗真菌药物，在体内、外对曲霉菌均有显著的杀菌作用，而相对于其他抗真菌药物，其毒副作用却极低。在ABPA患者中应用伊曲康唑6个月以上多可起到减少口服糖皮质激素用量、降低血清总IgE水平及改善肺功能等疗效。但目前认为伊曲康唑适用于联合糖皮质激素来控制ABPA的发作，其应用应局限于那些受益于糖皮质激素用量减少的患者。现仅有个例报道提示伊曲康唑可单独用于治疗ABPA。据分析，伊曲康唑的良好疗效可能与其对曲霉菌有显著的杀菌效力有关，进而提示今后高效、低毒副作用的抗真菌药物在治疗ABPA中可能有广阔的应用前景。
　　4.其他治疗　色甘酸二钠及其他支气管扩张剂的应用仅限于单独或联合糖皮质激素来控制哮喘症状，对控制疾病的复发并无帮助。而应用Af脱敏疗法治疗ABPA，不仅临床观察疗效不佳，且有直接诱发支气管痉挛的危险。现对于囊性纤维化合并ABPA的患者尚缺乏公认推荐的治疗方案。
　　5.治疗监测　治疗能否成功，能否相应减少药物的副作用，很大程度上取决于是否进行了有效的治疗监测。血清总lgE水平、胸部X线及肺功能检查是监测ABPA病情变化的3项重要指标。血清总lgE水平通常在接受糖皮质激素治疗后下降，在ABPA缓解期仍可高于正常，但在复发前或复发时则明显升高，因此规律监测血清总lgE水平，可使临床医生了解不同患者特异的血清总lgE底线水平从而相应调整糖皮质激素用量。而定期的胸部X线检查则有益于发现那些仅表现为肺部浸润的复发。当病变进入终末期时，ABPA患者已存在不可逆的通气和弥散功能障碍，因此定期监测肺功能对于了解ABPA病变是否向终末期进展有重要意义。
　　目前认为，早期诊断、足量口服糖皮质激素、定期进行血清总lgE水平、胸部X线及肺功能检查，可降低不可逆性肺损害的发生率，并将口服糖皮质激素的副作用控制到最小程度。今后有必要进行严格的大规模、前瞻性的临床研究，以进一步评价吸入糖皮质激素及抗真菌药物在治疗ABPA中的作用。