九、《评热病论》(1):帝曰:有病温者,汗出辄复热,而脉躁疾,不为汗衰,狂言不能食,病名为何?岐伯曰:病名阴阳交,交者死也。人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者,是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热。复热者,邪气也,汗者,精气也。今汗出而辄复热者,邪气胜也;不能食者,精无俾也;病而留者,其寿可立而倾也。且夫《热论》曰:汗出而脉尚躁盛者死。今脉不与汗相应,此不胜其病也,其死明矣。狂言者,是失志,失志者死(2)。今见三死,不见一生,虽愈必死也(3)。
此节语意自明,经谓必死之证,谁敢谓生,然药之得法,有可生之理,前所谓针药各异用也,详见后。
〔讲解〕
(1)《评热病论》 《评热病论》,《素问》篇名。该篇主要讨论阴阳交、风厥、劳风、肾风等热病的病机与证治等,并通过讨论上述疾病来阐述正邪相争的发病机理。吴氏引经目的,旨在说明温病的发病过程实际上是一个正邪交争的过程。正气能够战胜邪气,则病转向愈;正气不能战胜邪气,则必然死亡。以此来论证温病的治疗应立足于扶正,亦即以养阴保津为主的中心论点。
(2)帝曰:有病温者,……失志者死 这里所讲的是阴阳交的临床表现,病机和愈后判定,集中说明两个问题:其一,说明阴阳交是温病发病过程中的一个危重阶段。“交”,指交错、错乱。“阴阳交”,即阴阳错乱之意。阴阳交的特点有三:一为汗出复热而脉躁急;二为狂言;三为不能食。预后不良。原文谓:“有病温者,汗出辄复热,而脉躁疾不为汗衰,狂言不能食。……病名阴阳交,交者死也”。其二,说明阴阳交属于死症的机理在于以上三个临床特点均提示正气溃败、邪气嚣张、正不胜邪。分述如下:
①关于汗出复热而脉躁疾。热病中的汗出,是人体的一种自调现象,是正邪交争的一种表现、汗出热解意味着正气战胜了邪气。因此原文谓:“今邪气交争于骨肉而得汗者,是邪却而精胜也”。如果汗出热不解,则说明邪气盛,正气不足以胜邪。这就是原文所述:“精胜则当能食而不复热,复热者邪气也。汗者,精气也。今汗出而辄复热也,邪气胜也”。热病中的汗出,可以使里热因汗出而得以解散,故《素问·生气通天论》谓:“体若燔炭,汗出而散”。脉躁急是热邪炽盛的表现,汗出以后,热邪有了出路,因此,由于邪热过盛而出现的脉躁急现象,可因里热散而恢复正常,恢复脉静身凉的正常情况。如果汗出热不解或解而复热,脉仍表现为躁盛如洪大滑疾等,即意味着邪气仍盛,正不胜邪。这也就是原文所谓“汗出而脉尚躁盛者死。今脉不与汗相应,也不胜其病也。其死明矣”。因此,汗出复热而脉躁急作为阴阳交的临床待点和死证依据之一,预后不良。
②“狂言”,指出现神昏谵语等精神症状。热病同时出现“狂言”,属于热邪侵犯“心”而出现的神明之乱,温病学称之为“热入心包”。由于心为君主之官而主神明,“主不明则十二官危”,所以热病出现神昏谵语者属于危症。这也就是原文所谓:“狂言者是失志,失志者死”。因此“狂言”作为阴阳相交的又一临床特点和死证依据,预后不良。
③“不能食”,则化源绝。热病发热必伤阴,阴尽必然导致阳脱。吴鞠通在前文中注谓:“盖热病未有不耗阴者,其耗之未尽则生,尽则阳无留恋必脱而死”。而阴的来源,主要依靠饮食水谷不断化生。因此,热病患者能食与否是正气存亡及正邪相争能否继续的关键所在。从汗的来源来看,亦为精气所化,原文谓:“汗者,精气也”,而阴精源于饮食。因此,“不能食”,则精的来源断绝,正气也就必然因之崩溃,所以原文谓:“不能食者,精无俾也”。从而导致“其寿可立而倾”的严重后果。所以,“不能食”,作为阴阳交的第三个临床特点和死证依据,预后不良。
(3)今见三死,……虽愈必死也 “三死”,即前述的汗出复热而脉躁急;狂言;不能食。
从上述阴阳交的临床特点、病机和预后判定,提示了温病正邪相争的变化规律,对温病预后判斯亦有指导意义,即:
①温病汗出是人体正邪交争的一种外在表现。汗出热解表示正气战胜了邪气,汗出热不解或复热,表示邪气炽盛,正不胜邪。汗出脉静,表示正胜邪却。汗出脉躁急,表示邪盛,正不胜邪。
②温病中出现神昏谵语,表示邪热犯心而出现神明之乱,故病情危重。
③温病能食与否是判断正邪交争能否继续的一个重要标志。能食者化源未竭,正气可不断得到饮食水谷的补充,正邪交争可以继续,好转有望,反之则危。
注文甚简、虽寥寥数语,仍强调了既使死症,“药之得法,有可生之理”,再次强调了药疗在扶正方面优于针刺。同时,还可以看出,即使经典著作,吴氏也并不奉为不可改变的金科玉律。他反对“尊经太过”,“死于句下”,而主张从实践中不断发展和前进。
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