评热病论

九、《评热病论》(1)：帝曰：有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾，不为汗衰，狂言不能食，病名为何？岐伯曰：病名阴阳交，交者死也。人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热。复热者，邪气也，汗者，精气也。今汗出而辄复热者，邪气胜也；不能食者，精无俾也；病而留者，其寿可立而倾也。且夫《热论》曰：汗出而脉尚躁盛者死。今脉不与汗相应，此不胜其病也，其死明矣。狂言者，是失志，失志者死(2)。今见三死，不见一生，虽愈必死也(3)。

此节语意自明，经谓必死之证，谁敢谓生，然药之得法，有可生之理，前所谓针药各异用也，详见后。

〔讲解〕

(1)《评热病论》 《评热病论》，《素问》篇名。该篇主要讨论阴阳交、风厥、劳风、肾风等热病的病机与证治等，并通过讨论上述疾病来阐述正邪相争的发病机理。吴氏引经目的，旨在说明温病的发病过程实际上是一个正邪交争的过程。正气能够战胜邪气，则病转向愈；正气不能战胜邪气，则必然死亡。以此来论证温病的治疗应立足于扶正，亦即以养阴保津为主的中心论点。

(2)帝曰：有病温者，……失志者死 这里所讲的是阴阳交的临床表现，病机和愈后判定，集中说明两个问题：其一，说明阴阳交是温病发病过程中的一个危重阶段。“交”，指交错、错乱。“阴阳交”，即阴阳错乱之意。阴阳交的特点有三：一为汗出复热而脉躁急；二为狂言；三为不能食。预后不良。原文谓：“有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾不为汗衰，狂言不能食。……病名阴阳交，交者死也”。其二，说明阴阳交属于死症的机理在于以上三个临床特点均提示正气溃败、邪气嚣张、正不胜邪。分述如下：

①关于汗出复热而脉躁疾。热病中的汗出，是人体的一种自调现象，是正邪交争的一种表现、汗出热解意味着正气战胜了邪气。因此原文谓：“今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也”。如果汗出热不解，则说明邪气盛，正气不足以胜邪。这就是原文所述：“精胜则当能食而不复热，复热者邪气也。汗者，精气也。今汗出而辄复热也，邪气胜也”。热病中的汗出，可以使里热因汗出而得以解散，故《素问·生气通天论》谓：“体若燔炭，汗出而散”。脉躁急是热邪炽盛的表现，汗出以后，热邪有了出路，因此，由于邪热过盛而出现的脉躁急现象，可因里热散而恢复正常，恢复脉静身凉的正常情况。如果汗出热不解或解而复热，脉仍表现为躁盛如洪大滑疾等，即意味着邪气仍盛，正不胜邪。这也就是原文所谓“汗出而脉尚躁盛者死。今脉不与汗相应，也不胜其病也。其死明矣”。因此，汗出复热而脉躁急作为阴阳交的临床待点和死证依据之一，预后不良。

②“狂言”，指出现神昏谵语等精神症状。热病同时出现“狂言”，属于热邪侵犯“心”而出现的神明之乱，温病学称之为“热入心包”。由于心为君主之官而主神明，“主不明则十二官危”，所以热病出现神昏谵语者属于危症。这也就是原文所谓：“狂言者是失志，失志者死”。因此“狂言”作为阴阳相交的又一临床特点和死证依据，预后不良。

③“不能食”，则化源绝。热病发热必伤阴，阴尽必然导致阳脱。吴鞠通在前文中注谓：“盖热病未有不耗阴者，其耗之未尽则生，尽则阳无留恋必脱而死”。而阴的来源，主要依靠饮食水谷不断化生。因此，热病患者能食与否是正气存亡及正邪相争能否继续的关键所在。从汗的来源来看，亦为精气所化，原文谓：“汗者，精气也”，而阴精源于饮食。因此，“不能食”，则精的来源断绝，正气也就必然因之崩溃，所以原文谓：“不能食者，精无俾也”。从而导致“其寿可立而倾”的严重后果。所以，“不能食”，作为阴阳交的第三个临床特点和死证依据，预后不良。

(3)今见三死，……虽愈必死也 “三死”，即前述的汗出复热而脉躁急；狂言；不能食。

从上述阴阳交的临床特点、病机和预后判定，提示了温病正邪相争的变化规律，对温病预后判斯亦有指导意义，即：

①温病汗出是人体正邪交争的一种外在表现。汗出热解表示正气战胜了邪气，汗出热不解或复热，表示邪气炽盛，正不胜邪。汗出脉静，表示正胜邪却。汗出脉躁急，表示邪盛，正不胜邪。

②温病中出现神昏谵语，表示邪热犯心而出现神明之乱，故病情危重。

③温病能食与否是判断正邪交争能否继续的一个重要标志。能食者化源未竭，正气可不断得到饮食水谷的补充，正邪交争可以继续，好转有望，反之则危。

注文甚简、虽寥寥数语，仍强调了既使死症，“药之得法，有可生之理”，再次强调了药疗在扶正方面优于针刺。同时，还可以看出，即使经典著作，吴氏也并不奉为不可改变的金科玉律。他反对“尊经太过”，“死于句下”，而主张从实践中不断发展和前进。