目 录
01 脓毒症相关休克的发生机制
02 脓毒症液体复苏策略的历史沿革
03 脓毒症液体复苏策略的选择
脓毒症相关休克的发生机制
Mechanism of occurrence
脓毒症导致低血压的病理生理学机制
电镜扫描照片:毛细血管渗漏模型
脓毒症液体复苏策略的历史沿革
The evolution of history
脓毒症液体复苏策略的历史沿革——EGDT
早期目标导向治疗(EGDT)的提出——治疗基石
EGDT的复苏目标和复苏流程
EGDT地位遭受挑战
CVP<8mmHg组28天生存率最高,CVP>12mmHg组28天生存率最低。
有关EGDT的思考
脓毒症液体复苏策略的历史沿革——Bundle
3h | 1.测乳酸 |
2.抗菌药物前获取血培养 | |
3.给予广谱抗菌药物 | |
4.低血压或乳酸≥4mmol/L,给予30ml/kg晶体液 |
6h | 1.低血压对初始液体复苏无反应者,给予血管升压药以维持MAP≥65mmHg |
2.容量复苏后持续低血压,或乳酸≥4mol/L,测量CVP和ScvO2 | |
3.如果初始乳酸升高,则予重复测量 |
1h | 1.测量乳酸,如>2mmol/L,重复测量 |
2.抗生素前完成血培养 | |
3.给予广谱抗生素 | |
4.低血压或乳酸≥4mmol/L,给予30ml/kg晶体液 | |
5.血管升压药以维持MAP≥65mmHg |
脓毒症液体复苏策略的历史沿革——限制性液体复苏
液体超负荷导致恶性循环
液体过负荷时,会导致各种器官的水肿或者器官功能障碍,这是大家比较认可的说法。
正常肺组织,肺泡腔内空虚(□)
肺组织水肿,肺泡腔内充满粉染的水肿液(□)
肺组织水肿情况下的肺泡很明显。过多的水负荷,或者水肿并不好。
复苏方案
常规治疗方案:医生确定静脉输液、使用血管加压药和输血。在脓毒症的常规治疗期间,前6h内静脉输液量平均小于2L。
结果
在这项研究中,1000例急性肺损伤患者随机分为限制性液体治疗组和自由性液体治疗组,均使用明确的治疗方案7d。限制性液体治疗组患者肺功能明显改善,机械通气和重症监护时间更短,而除肺以外器官衰竭发生率并没有增加。
上述研究的局限性
①这些研究受到所使用的观察性研究设计中存在固有的偏差的限制,特别是指征偏差,即病情更严重的患者往往接受更高的液体量。
②许多研究中纳入的患者为在普通病房或手术室液体复苏后再入住ICU,这导致患者输液量基础值偏高。
接下来的这篇文章是着重想和大家分享的:
纳入标准 | 排除标准 |
①患有疑似或确诊感染(已使用抗生素或计划给药) ②脓毒症引起的低血压(静脉补液≥1000ml后收缩压<100 mmHg) ③成年患者(≥18岁) | ①静脉输注至少1000ml液体后仍达到难治性低血压标准超过4h者 ②入院时间超过24h,在此期间曾接受过3000ml以上的静脉输液(包括入院前) ③存在液体超负荷或非脓毒症原因造成的严重容量不足 |
主要结果是在第90d出院回家之前全因死亡率。次要结果包括28d无呼吸机使用天数、无肾脏替代治疗天数、无血管加压药使用天数和出院天数。
①限制性液体方案:去甲肾上腺素作为首选血管升压药,肾上腺素作为次选。
①开放性输液方案规定:在可行的情况下,应减少升压药物剂量或停止使用升压药物。
②该方案包括一项指示,即护理团队成员可以使用他们选择的任何可用的“测量评估”(如超声心动图、IVC测量或中心静脉压力测量)或任何类型的容量状态的“临床评估'来触发使用额外液体。如果病人有液体超载的表现,则应停止输液。
脓毒症初始液体复苏策略的选择——初始复苏剂量
Initial resuscitation dose
液体剂量 | |
液体种类 | |
评估方式 | CVP及肺动脉楔压等静态指标易受到心脏顺应性、胸腔压力及心肌收缩力的影响,均不能准确反映心脏的容量负荷,已不再被推荐为反映液体反应性的指标。 |
完成时间 | 6h? 3h? 1h? |
脓毒症初始液体复苏策略的选择——液体复苏评估方式
Methods of assessing fluid resuscitation
液体反应性 | SSC指南均指出,在给予初始的液体复苏后,需进行液体反应性的评估,从而优化脓毒性休克初始液体治疗。 |
传统指标 | CVP及肺动脉楔压等静态指标易受到心脏顺应性、胸腔压力及心肌收缩力的影响,均不能准确反映心脏的容量负荷,已不再被推荐为反映液体反应性的指标。 |
被动抬腿试验 | 被认为是反映液体反应性的可靠方式,但PLR结果的判定仍需要每搏输出量等监测手段。 |
床旁超声 | 可以评估患者的心功能状态,测量SV,从而评估液体反应性。 |
经皮组织氧分压和经皮组织二氧化碳分压 | 可早期发现组织中细胞缺氧状态和二氧化碳潴留程度,预测脓毒性休克患者液体复苏后的微循环变化。 |
微循环监测技术 | 毛细血管再充盈时间(CRT)、高光谱成像(HSI)技术、组织红细胞灌注(tRBCf)。 |
脓毒症初始液体复苏策略的选择——个体化液体复苏策略
Strategies for individualized fluid recovery
液体反应性或者液体耐受性,正常我们都希望这样,但是真实情况下可能和我们想的不一样。所以想做个性化是很复杂的。
脓毒症初始液体复苏策略的选择——初始复苏完成时间
Time of completion of initial resuscitation
01 | |
02 | 2016年SSC指南放弃使用6hEGDT的方案,推荐在3h内完成初始液体复苏(30mL/kg)。 |
03 | 2018年SSC指南推荐1h内启动初始30mL/kg液体复苏,强调需要尽早启动初始液体复苏,但并没有明确指出全部液体复苏的完成时间。 |
04 | 2021年SSC指南推荐1h内启动初始30mL/kg液体复苏,3h内完成初始液体复苏,强调需要尽早启动初始液体复苏。 |
理想的复苏液的定义
能增加血容量而不会导致水肿,能增加心排血量,含有与血浆相似的成分,有较高的成本效益。
2016、2018和2021年的SSC指南均推荐初始液体复苏的种类为晶体液,但是并没有推荐是哪种类型的晶体液。
目前晶体液尤其是等渗NaCl溶液仍是全球ICU最常用的静脉注射液。但等渗NaCl溶液大量使用可能会导致高钠血症及高氯性酸中毒,进一步导致免疫功能下降和肾功能损害。
平衡盐晶体液因含有与血浆更相似的氯溶度,不易出现高氯性酸中毒,越来越多地作为重症患者的主要复苏液。
与使用等渗NaCl溶液相比,平衡盐晶体液院内病死率更低,肾脏不良事件发生率更低。
醋酸林格液在人体内经过三羧酸循环,最终形成二氧化碳和水,可减轻肝脏的压力,相对于乳酸根离子,醋酸根离子代谢更快速,更少在人体内蓄积。
因此,脓毒性休克初始液体复苏推荐使用晶体液,而醋酸盐平衡液更符合生理状况。
参考文献
[1] Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2013 Aug 29;369(9): 840-51
[2] Endothelial Responses in Sepsis. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Aug 1;202(3):361-370
[3] Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med. 2014 Oct 16;371(16):1496-506
[4] A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med. 2014, 1;370(18):1683-93.
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