不寐病名出自《难经·第四十六难》“老人卧而不寐,少壮寐而不寤”。中医古籍中亦有“不得卧”“不得眠”“目不瞑”“不眠”“少寐”等名称,其主要表现为睡眠时间、深度的不足,轻者入睡困难,或寐而不酣,时寐时醒,或醒后不能再寐,重者彻夜不寐,常影响人的正常工作、生活、学习和健康,给人民健康造成重大影响。杨老临证中,善于运用经方四逆散合酸枣仁汤合方治疗不寐,疗效显著,现总结如下。
一、病因病机认识
杨老认为,不寐的主要病机为脏腑功能阴阳失调,气血阴阳失和,致心神不安或心神失养,其主要与心肝胆脾胃肾关系密切。杨老指出,在生理上,“少壮者,血气盛,肌肉滑,气道通,荣卫之行,不失其常”,强调肝血充足于气机条畅的重要性;当今之际,社会节奏加快,生活压力增大,情绪失常,或因慢病久病,或因思虑过度,暗耗心肝阴血,心肝失于阴液的濡养,而发生不寐;老年人“气血衰,肌肉不滑,荣卫之道涩”,而致不寐;不寐日久,气机不畅,化生瘀血,扰乱神明而导致不寐,《灵枢·百病始生》曰:“若内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则输之不通,温气不行,凝血蕴里而不散”。本病纯虚者少,往往虚实夹杂,错综复杂。
二、治则治法
杨老结合自己50余年的临床经验,针对不寐患者,主张肝血充足于气机条畅是安寐的前提,并运用经验方—四逆散合酸枣仁汤加减进行治疗。该方由《伤寒论》中四逆散、酸枣仁汤组成,具体由柴胡18g,白芍18g,枳壳12g,酸枣仁15g,知母12g,茯苓18g(或茯神30g),川芎10g,夏枯草30g,丹参18g,甘草6g组成。方中柴胡苦辛微寒,能调达肝气,疏肝解郁;白芍苦酸微寒,能养肝敛阴,柔肝止痛;枳壳苦辛酸温,行气散结,泄热除痞,与白芍相配,一升一降,肝脾共调,加强疏肝气机之力;与白芍相伍,又能理气和血,使气血调和;酸枣仁甘酸而平,能养心益肝,宁心安神;茯苓甘淡而平,能健脾宁心;知母苦甘寒,能清热泻火,滋阴润燥,与酸枣仁相伍,安神除烦之力增强;川芎辛温,能调养肝血,舒达肝气;夏枯草辛苦寒,能清热泻火,疏解肝热;丹参苦微寒,能活血凉血,除烦安神,甘草和中而调诸药。诸药合用,共奏理气养血安神之功。
(大医留影)
三、医贵圆通,重在临证化裁
杨老在临证中,常常在基础方的基础上,根据患者兼症灵活变通,以求取得良好治疗效果。如患者合并心烦、小便黄,合导赤散(淡竹叶10g,木通10g,生地18g);如有心慌心跳,合生脉散(太子参30g,五味子8g,麦冬18g);如有高血压而表现为面红目赤,头痛头昏,性情急躁,合天麻18g,钩藤30g,夏枯草30g;如有大便干,加火麻仁30g,柏子仁18g;如有头闷,合菊花15g,蔓荆子15g;如夜间潮热明显,合青蒿鳖甲汤(青蒿10g,鳖甲18g,生地18g,丹皮10g);如有口苦、口黏,合竹茹10g,法半夏8g,陈皮12g,枳壳12g;如有纳食差,加焦三仙各15g。
四、典型病例
杨某,男,48岁,工人,2015年3月13日初诊。
主诉:间断不易入睡伴头昏头胀2年,加重半月。
现病史:2年前患者无明显诱因出现心烦,头胀,性情急躁,动则发怒,夜间入睡困难,即使入睡,恶梦不断,兼有口干口苦,患者当时在某院就诊,给予“甜梦胶囊”等对症处理后,症状缓解,但时有发作。半月前,患者因与同事发生争吵后出现入睡困难加重,彻夜不寐,患者再服用“甜梦胶囊”,效果不显。为求进一步求治,患者经人介绍来找杨老,诊时见:血压 158/104 mmHg,心率87次/min,入睡困难,睡后多梦,醒后不能再寐,头昏头胀,双眼干涩,伴有心慌,心烦,纳食可,口苦,大便偏干,每日一行,小便黄,舌质红,苔微黄腻,脉弦数。既往史:确诊高血压病4年,血压波动在140~160/90~110mmHg之间,因没有明显症状,未服任何药物。
中医诊断:不寐。
辨证:肝血不足,气机不畅,神明被扰。
治法:养血生脉安神,舒畅气机。
主方:四逆酸枣汤。
处方:天麻18g,钩藤30g,太子参30g,柴胡18g,白芍18g,麦冬18g,枳壳12g,酸枣仁15g,知母12g,茯神30g,五味子8g,川芎10g,竹茹10g,丹参18g,枸杞子15g,火麻仁30g,甘草6g。7付,每日1剂,水煎服,日3次,每次200 mL。另:硝苯地平缓释片,每次10mg,每日一次,口服。
2015年3月20日二诊:服用一诊药物后,血压132/82mmHg,睡眠较前改善,每晚平均能睡5小时,时有头昏、心慌,大小便正常,于上方去天麻、钩藤、火麻仁,加夏枯草30g,7剂,用法同前。
2015年3月28日三诊:诊时血压138/88mmHg,诉已经能正常入睡,每夜可睡7小时左右,少梦,无头昏、心慌等不适,于二诊方去太子参、麦冬、竹茹,继服7剂,用法同前。
2015年4月5日四诊:自诉睡眠佳,心境开阔,按照三诊方又服7剂,诸症悉除。随访3月,未在复发。
(临证传薪)
附:
杨廉方(1944—),男,汉族,重庆市垫江县人,重庆市垫江县中医院中医内科主任医师,享受国务院津贴专家,2000年被评为重庆市名中医,2012年任第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,2014年任全国名老中医药专家传承工作室导师,至今已从事中医医疗工作50余年。杨老积极总结临证经验,先后发表论文数十篇。在内科、妇科、儿科等疾病的诊疗方面,经验丰富,疗效显著。
廖成荣,男,重庆市垫江县中医院中医师,全国名老中医药专家杨廉方传承工作室秘书,《中国民间疗法》中青年编委,特约审稿专家。师从多名国家级、省级名医名师。参与省、局级课题3项,策划并担任丛书主编《常见病医方·医案·医论系列丛书》、副主编《杨廉方临证传薪录》,参编《失眠症中医诊疗经验集》、《白癜风中医诊疗经验集》、《痤疮中医诊疗经验集》等多部著作;先后在《国际中医中医杂志》、《中医药导报》等期刊上发表论文40篇,擅长运用中医药诊疗临床疾病,疗效显著。
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