压疮预防及护理
（一）工作目标。预防患者发生压疮；为有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。（二）工作规范要点。1.遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。2.评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施，如定时翻身、气垫减压等。3.对出现压疮的患者，评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，分析导致发生压疮的危险因素并告知患者/家属，进行压疮治疗。4.在护理过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。5.与患者沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。2.预防压疮的措施到位。3.促进压疮愈合。视频仅供参考
（四）评价标准
压疮预防及护理科室： 姓名： 成绩：项目技术操作程序及要点评分标准扣分
评估10分1. 确认患者床号、姓名。2. 评估患者营养状态未查对扣4分未评估扣2分
3.评估患者局部皮肤状态。未评估扣2分
4.评估压疮的危险因素。未评估扣2分
操作步骤70分1.减少局部受压：应经常更换卧位，使骨突部位轮流承受身体重量，鼓励和帮助病人经常翻身，一般2小时翻身一次。受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。不符合要求扣2分
（1）按规定着装，洗手、戴口罩。物品准备：软枕3个。一处不符合要求扣2分
（2）携用物至床旁，核对病人，做好解释工作。未核对扣5分
（3）松开盖被，病人仰卧。一处不符合要求扣2分
（4）将患者两手放于胸腹部。一处不符合要求扣2分
（5）将肩部和臀部移向床缘，两腿屈曲。一处不符合要求扣2分
（6）一手扶肩，另一手扶膝部。轻轻将患者翻向一侧，使患者背向护士。一处不符合要求扣2分
（7）两臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕边。一处不符合要求扣2分
（8）下腿稍伸直，上腿弯曲。必要时两腿之间、背后、胸腹前可放置软枕。一处不符合要求扣2分
（9）翻身时注意避免拖、拉、推的动作，以防擦破皮肤。一处不符合要求扣2分
（10）长期卧床患者可以使用充气气垫床。（11）躁动者可用透明贴防止局部皮肤受伤。一处不符合要求扣2分
一处不符合要求扣2分
2.皮肤保护：（1）按规定着装，洗手、戴口罩，查对医嘱。物品准备：（毛巾2条、治疗碗内盛50%酒精、软枕3个、水盆、水壶内盛50-52℃温水、大浴巾、浴巾2条、便盆、屏风、浴毯或被套）。缺一项物品扣1分
（2）携用物至床旁，核对患者，做好解释工作，取得合作。一处不符合要求扣2分未核对扣5分
（3）保持室温24－26度。放平床头床尾，屏风遮挡。一处不符合要求扣2分
（4）将盛有2/3温水的水盆放在床旁椅上。一处不符合要求扣2分
（5）为病人脱去衣服，按顺序擦洗双上肢、胸腹部，注意保暖。一处不符合要求扣2分
（6）协助病人侧卧和俯卧，露出背部，将大浴巾一半铺于病人身下，一半盖于病人上半身。一处不符合要求扣2分
（7）温水清洁背部，用小毛巾依次擦净病人的颈部、肩部、背部、臀部。一处不符合要求扣2分
（8）用浴巾擦干皮肤，撤去大浴巾，协助病人平卧，脱下裤子，注意保暖。一处不符合要求扣2分
（9）更换水盆及热水，再擦洗双下肢，温水泡脚，擦干。一项不符合要求扣2分
（10）按要求为病人清洁会阴。 一处不符合要求扣2分
（11）为病人更换病号服，整理床单位及用物。一处不符合要求扣2分
（12）对大小便失禁及时清理，保持局部清洁干燥，肛周涂保护膜，防止大便刺激。一处不符合要求扣2分
3.感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。一不符合要求扣2分
4.加强病员的营养，增强全身抵抗力，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时少食多餐。不符合要求扣2分
5.压疮护理：（1）淤血红润期：防止局部继续受压，增加翻身次数，局部皮肤用透明贴或减压贴保护。一处不符合要求扣2分
（2）炎性浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖，有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体，避免局部继续受压，促进上皮组织修复。一项不符合要求扣2分
（3）溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养的摄入，促进创面的愈合。一项不符合要求扣2分
操作指导10分1.教会患者及家属预防压疮的措施。未指导扣2分
2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。未指导扣3分
3.指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。未指导扣2分
4.帮助患者选择适当的措施，预防压疮，促进愈合。未指导扣3分
提问2分提问1－2个问题。根据情况酌情扣分
结果标准8分1.患者/家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。2.预防压疮的措施到位。3.促进压疮愈合。根据实际情况酌情扣分
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