胃癌

胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤,主要是胃腺癌。55-70岁高发，男多于女。

早期诊断是根治胃癌的关键；早期胃癌术后5年生存率可达90%以上。

良好的生活习惯、控制Hp感染、积极治疗癌前疾病可有效预防。

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病因

一.环境和饮食因素

二.感染因素

三.遗传因素

四.癌前状态（癌前疾病和癌前病变）

1.肠上皮化生:萎缩性胃炎及异型增生

2.胃息肉:直径多在2cm以下,癌变率低;直径>2cm的广基息肉癌变几率较高。

3.胃溃疡

4.残胃炎

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胃癌好发部位依次为胃窦、贲门、胃体、全胃或大部分胃。

早期胃癌指病灶局限且深度不超过黏膜下层,不论有无局部淋巴结转移。进展期胃癌深度超过粘膜下层,已侵入肌层者称中期;

侵及浆膜或浆膜外者为晚期胃癌。

胃癌分为:腺癌（包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戎细胞癌），混合型腺癌、腺鳞癌、髓样癌，肝样腺癌，鳞状细胞癌和未分化癌。

分化程度：高分化、中度分化和低分化三大类。

四种扩散方式:

1.直接蔓延侵袭至相邻器官，胃底贲门癌常侵犯食管、肝及大网膜，胃体癌则多侵犯大网膜，肝及胰腺。

2. 淋巴结转移，一般先转移到局部淋巴结,再到远处淋巴结;转移到左锁骨上淋巴结时,称为Virchow 淋巴结。

3.血行播散，最常转移到肝脏,其次是肺、腹膜、及肾上腺，也可转移到肾、脑、骨髓等。

4.种植转移，癌细胞侵及浆膜层脱落入腹腔,种植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢,称为Krnukenberg瘤;也可在直肠周围形成结节状肿块。

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症状

早期胃癌多无症状，部分患者可有消化不良。

进展期胃癌可有上腹痛、餐后加重、纳差、厌食、乏力及体重减轻。

贲门癌累及食管下段时可出现吞咽困难；

并发幽门梗阻时可有恶心呕吐；

溃疡型胃癌出血时可引起呕血或黑粪,继之出现贫血。

胃癌转移至肝脏可引起右上腹痛，黄疸和(或)发热；

转移至肺可引起咳嗽，呃逆，咯血，

累及胸膜可产生胸腔积液而发生呼吸困难；

肿瘤侵及胰腺时,可出现背部放射性

体征

早期无明显体征,进展期在上腹部可扪及肿块,有压痛。肿块多位于上腹偏右相当于胃窦处。

肿瘤转移至肝脏可致肝大及黄疸,甚至出现腹水；

腹膜有转移时也可发生腹水,移动性浊音阳性；

侵犯门静脉或脾静脉时有脾脏增大；

有远处淋巴结转移时或可扪及Virchow淋巴结，质硬不活动；

肛门指检在直肠膀胱凹陷可扪及肿块。

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检查

胃镜检查结合粘膜活检,是最可靠诊断手段。

早期胃癌

好发于胃窦部及胃体部,特别是小弯侧,可表现为小的息肉样隆起或凹陷;也可呈平坦样,但黏膜粗糙触之易出血,斑片状充血及糜烂。

胃镜下疑诊者,可用美蓝染色,癌性病变处着色，有助于指导活检部位。

进展期胃癌

肿瘤表面常凹凸不平，糜烂,有污秽苔,活检时易出血。也可呈深大溃疡,底部覆有污秽灰白苔,溃疡边缘呈结节状隆起,无聚合皱襞,病变处无蠕动。

当癌组织发生于黏膜之下,在胃壁内向四周弥漫浸润扩散，同时伴有纤维组织增生;

当病变累及胃窦，可造成胃流出道狭窄;

当其累及全胃,可使整个胃壁增厚、变硬,为皮革胃。

超声内镜(EUS)检查可较准确地判断肿瘤侵犯深度,有助于区分早期和进展期胃癌;还能了解有无局部淋巴结转移。

X线钡餐

有胃镜检查禁忌证时,X线钡餐可能发现胃内溃疡及隆起型病灶，分别呈龛影或充盈缺损,但难以鉴别其良恶性;如有黏膜皱襞破坏，消失或中断，邻近胃黏膜僵直蠕动消失，则胃癌可能性大。

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诊断

主要依据胃镜检查及病理活检。对有中，上腹痛、消化不良，呕血或黑粪者应及时胃镜检查。

高危患者应定期胃镜随访:

①慢性萎缩性胃炎伴肠化或异型增生者;

②良性溃疡经正规治疗2个月无效;

③胃切除术后10年以上者。

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并发症

1.出血  

2.幽门或贲门梗阻

3.穿孔

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防治

应对以下人群定期检查

①40岁以上，既往无胃病史而出现上述消化道症状者.或已有溃疡病史但症状和疼痛规律明显改变者;

②有胃癌家族病史者;

③有胃癌前期病变者.如萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃大部切除病史者;

④有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻者。

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早期无淋巴转移时,可采取内镜治疗;

进展期无全身转移时，可行手术治疗;

肿瘤切除后,应清除残胃Hp感染。

内镜

早期特别是黏膜內癌,可行内镜下粘膜切除术(EMR)或内镜黏膜下剥离术(ESD)。

适应于高或中分化、无溃疡、直径小于2cm且无淋巴结转移者。

切除组织应病理检查，如切缘发现癌变或表浅型癌肿侵袭到黏膜下层,需追加手术。

手术

早期可采取胃部分切除术。

进展期胃癌如无远处转移,尽可能根治性切除;

伴有远处转移者或伴有梗阻者,可行姑息性手术，保持消化道通畅。

外科手术切除加区域淋巴结清扫是进展期胃癌主要治疗手段。

化学

早期不伴转移灶者,术后一般不需要化疗。

术前化疗即新辅助化疗可使肿瘤缩小，增加手术根治及治愈机会;

癌灶面积大于5cm²;病理组织分化差;淋巴结有转移;多发癌灶;年龄低于40岁者；进展期胃癌根治术后无论有无淋巴结转移均需化疗。

姑息手术后、不能手术或术后复发等晚期胃癌病人采用适量化疗。

施行化疗胃癌病人应当有明确病理诊断,一般情况良好,心、肝、肾与造血功能正常,无严重并发症。

术后辅助化疗方式主要包括静脉化疗、腹腔內化疗、持续性腹腔温热灌注和淋巴靶向化疗等。

单一药物化疗只适合于早期需要化疗者或不能承受联合化疗者。

联合化疗多采用2-3种联合，以免增加药物毒副作用。

化疗失败与癌细胞对化疗药物产生耐药性或多药耐药性有关。

常用口服化疗药有替加氟(喃氟啶，FT207)、优福定(复方喃氟啶)、氟铁龙(去氧氟尿苷)等。

常用静脉化疗药有氟尿嘧啶(5-Fu)、丝裂霉素(MMC)、顺铂(CDDP)、多柔比星(ADM) ,依托泊苷( VP-16)、甲酰四氢叶酸钙(CF)等。

化疗方案:

(1) FAM方案:氟尿嘧啶、ADM、MMC。6周为一疗程。

(2) MF方案:丝裂霉素、氟尿嘧啶。1个月为一疗程。

(3) ELP方案:叶酸钙、氟尿嘧啶、VP-16 120mg/m²。3-4周期为一疗程。

近年来紫杉醇类(多烯紫杉醇)、第三代铂类(奥沙利铂)、拓扑异构酶抑制剂(伊立替康)、口服氟化嘧啶类(希罗达)等新化疗药用于胃癌。

其他

有研究生长抑素类似物及COX-2抑制剂能抑制胃癌生长,改善生活质量,不良反应少。其他：中医中药、光动力学，介入和营养支持治疗等。