病因
气性坏疽(gasgangrene)是厌氧菌感染的一种,即梭状芽胞杆菌所致的肌坏死或肌炎。此类感染因其发展急剧,预后严重。已知的梭状芽胞杆菌有多种,引起本病主要的有产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌等。感染发生时,往往不是单一细菌,而是几种细菌的混合。各种细菌又有其生物学的特性,根据细菌组合的主次,临床表现有所差别,有的以产气显著,有的以水肿显著。这类细菌在人畜粪便与周围环境中(特别是泥土中)广泛存在。故伤后污染此菌的机会很多,但发生感染者不多。因为这类细菌在人体内生长繁殖需具备缺氧环境。如开放性骨折伴有血管损伤,挤压伤伴有深部肌肉损伤.上止血带时间过长或石膏包扎过紧,邻近肛周、会阴部位的严重创伤,继发此类感染的几率较高。
病理生理
这类细菌可产生多种有害于人体的外毒素与酶。有的酶是通过脱氮脱氨、发酵的作用而产生大量不溶性气体如硫化氢、氮等,积聚在组织间;有的酶能溶组织蛋白,使组织细胞坏死、渗出、产生恶性水肿。由于气、水夹杂,急剧膨胀,局部张力迅速增加,皮肤表面可变得如“木板样”硬,筋膜下张力急剧增加,从而压迫微血管、进一步加重组织的缺血、缺氧与失活,更有利于细菌繁殖生长,形成恶性循环。这类细菌还可产生卵磷脂酶、透明质酸酶等,使细菌易于穿透组织间隙,快速扩散。病变一旦开始,可沿肌束或肌群向上下扩展,肌肉转为砖红色,外观如熟肉,失去弹性。如侵犯皮下组织,气肿、水肿与组织坏死可迅速沿筋膜扩散。活体组织检查可发现肌纤维间有大量气泡和大量革兰阳性粗短杆菌。
临床表现
创伤后并发此症的时间最早为伤后8-10小时,最迟为5~6日,通常在伤后1~4日。临床特点是病情急剧恶化,烦躁不安,夹有恐惧或欣快感;皮肤、口唇变白,大量出汗、脉搏快速、体温逐步上升。随着病情的发展,可发生溶血性贫血黄疸、血红蛋白尿、酸中毒,全身情况可在12~24小时内全面迅速恶化。病人常诉伤肢沉重或疼痛持续加重,有如胀裂,程度常超过创伤伤口所能引起者,止痛剂不能奏效;局部肿胀与创伤所能引起的程度不成比例,并迅速向上下蔓延,每小时都可见到加重。伤口中有大量浆液性或浆液血性渗出物,可渗湿厚层敷料,当移除敷料时有时可见气泡从伤口中冒出。皮下如有积气,可触及捻发音。由于局部张力,皮肤受压而发白,浅部静脉回流发生障碍,故皮肤表面可出现如大理石样斑纹。因组织分解、液化、腐败和大量产气(硫化氢等),伤口可有恶臭。局部探查时,如属筋膜上型,可发现皮下脂肪变性、肿胀;如为筋膜下型,筋膜张力增高,肌肉切面不出血。渗出物涂片染色可发现革兰阳性粗大杆菌。X线片检查常显示软组织间有积气。
诊断与鉴别诊断
因病情发展急剧,重在早期诊断。早期诊断的重要依据是局部表现。伤口内分泌物涂片检查有革兰阳性染色粗大杆菌和X线检查显示患处软组织间积气,有助于确诊。诊断时应予鉴别者:
①组织间积气并不限于梭状芽胞杆菌的感染。某些脏器如食管.气管因手术、损伤或病变导致破裂溢气,体检也可出现皮下气肿,捻发音等,但不同之处是不伴有全身中毒症状;局部的水肿、疼痛、皮肤改变均不明显,而且随着时间的推移,气体常逐渐吸收。
②一些兼性需氧菌感染如大肠埃希菌、克雷伯菌的感染也可产生一定的气体, 但主要是CO2,属可溶性气体,不易在组织间大量积聚,而且无特殊臭味。
③厌氧性链球菌也可产气,但其所造成的损害是链球菌蜂窝织炎、链球菌肌炎等,全身中毒症状较轻,发展较缓。处理及时,切开减张、充分引流,加用抗生素等治疗,预后较好。
预防
对容易发生此类感染的创伤应特别注意。如开放性骨折合并大腿、臀部广泛肌肉损伤或挤压伤者、有重要血管损伤或继发血管栓塞者;用止血带时间过长.石膏包扎太紧者。预防的关键是尽早彻底清创,包括清除失活.缺血的组织.去除异物特别是非金属性异物。对深而不规则的伤口充分敞开引流(避免无效腔存在)。筋膜下张力增加者,应早期进行筋膜切开减张等。对疑有气性坏疽的伤口,可用3%过氧化氢或1:1000高锰酸钾等溶液冲洗、湿敷。挫伤、挤压伤的软组织在早期较难判定其活力,24~36小时后界限才趋明显,这段时间内要密切观察。对腹腔穿透性损伤,特别是结肠、直肠、会阴部创伤,也应警惕此类感染的发生。上述病人均应早期使用大剂量的青霉素和甲硝唑。
治疗
一经诊断,需 立即开始积极治疗。越早越好,可以挽救病人的生命,减少组织的坏死或截肢率。主要措施有:
1.急症清创术前准备应包括静脉滴注大剂量青霉素输血等。准备时间应尽量缩短。深部病变往往超过表面显示的范围,故病变区应作广泛、多处切开,包括伤口周围水肿或皮下气肿区,术中应充分显露探查,彻底清除变色、不收缩、不出血的肌肉。因细菌扩散的范围常超过肉眼病变的范围,所以应整块切除肌肉,包括肌肉的起止点。如感染限于某一筋膜腔,应切除该筋膜腔的肌群。如整个肢体已广泛感染,应果断进行截肢以挽救生命。如感染已部分超过关节截肢平面,其上的筋膜腔应充分敞开,术后用氧化剂冲洗、湿敷,经常更换敷料,必要时还要再次清创。
2.应用抗生素对这类感染 ,首选青霉素,常见产气荚膜梭菌中对青霉素大多敏感,但剂量需大,每天应在1000万U以上。大环内酯类(如琥乙红霉素、麦迪霉索等)和硝唑类(如甲硝唑、替硝唑)也有一定疗效。氨基糖苷类抗生素(如卡那霉素、庆大霉素等)对此类细菌已证实无效。
3.高压氧治疗提高组织间的含氧量,造成不适合细菌生长繁殖的环境,可提高治愈率,减轻伤残率。
4.全身支持疗法包括输血、纠正水与电解质失调、营养支持与对症处理等不可或缺。
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