中医治疗慢性肝炎辩证思路（中）

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肝脾肿大活血化瘀攻坚不效如何应对？

慢性肝炎患者常见肝脾肿大，这样的情况多接近于早期肝硬化的阶段。一说肝硬化，肯定会想到软坚散结，攻施破瘀之法，但是思路是不是完全正确呢？可以看看下面的分析，参考一下思路也就可以打开了。

肝脾肿大在中医中隶属于“症积”范畴。也是慢性肝炎常见的体征。根据肝脏瘀血的病理表现，活血化瘀为常规治疗手段。但是常常是用药后效果不佳，亦有用药后出现反作用的，究其原因，实际是对症治疗，而没有找到辩证思路之根源的原因。

肝脾肿大，甚有硬化趋向者，虽然有这样的表现，但是根本原因却是正气虚。脾虚则水谷运化失常，湿则生痰，气虚则血液运行无力，瘀血阻滞，痰瘀夹杂其中，日久易成症积。张洁古谓之：“壮人无积，虚人则有之，脾胃虚弱，气血两虚，四时有感，皆能成积”，这样来看，气血虚弱是瘀积的本源。古人治疗积聚之症，多从病程长短，来衡量正气是否偏衰，初期、中期、末期这三个阶段，使用的攻补手段各有不同。慢性肝炎肝脾肿大，一般都是病程比较长，正气衰减，气虚则血滞，气郁则血瘀。从无形到有形，有一个从量变到质变的过程，积聚来的慢，但是去的也慢，原因就是正虚邪盛，应该遵循“养正则积自除”的道理。而不是见积，遂用破瘀散结之法。若是这样又是背道而驰了。

从临床症状分析，慢性肝炎之肝脾肿大，多接近于早期肝硬化阶段，常常伴有倦怠乏力，食少神疲，胁肋胀满，面色灰涩，舌体有瘀斑或者发紫暗。脉细而涩等等，都是表现的本虚标实之症。

治疗此类症状，应多从扶正消瘀着手，用药以当归补血汤益气和血为主，可以重用黄芪（30-45克），配以生鸡内金，焦山楂、焦神曲、焦麦芽等消食运脾，消积滞之药。莪术，丹参，石见穿等活血化瘀，加煅瓦楞子化痰消积，阴虚加鳖甲、牡蛎、可以养阴兼又软坚。阳虚加桂枝、附子，能温阳和营。如此消补兼施，补而不滞，消而不伤，多能转机迅速。

由于肝肾同源，脾肾相关，慢性肝炎迁延时间很长，必会伤肾。大凡病久都会伤及肾阳，攻伐太过会伤正太过，尤其值得注意。临床上针对肝脾肿大而出现肝肾阴虚证者，一般用六味地黄汤合一贯煎为主，生地黄，白芍，丹皮，山药，泽泻，枸杞子，北沙参，当归等等，配以牡蛎、海藻咸寒软坚，为养阴化瘀之法，至于肾阳亏虚，症积久不消退，症见面色晦暗或黧黑，懈怠无力，怯冷形寒，纳谷不化，大便溏稀，舌质紫暗，苔薄或腻，脉细尺弱者，则应着重温阳，常用张景岳的右归丸：熟地黄，当归，鹿角霜，杜仲，山萸肉，仙灵脾，菟丝子，肉苁蓉，生山药，茯苓等等。虚寒证显著者加附子，肉桂，配合：（红参须，炮山甲，土鳖虫，广郁金，片姜黄，三七，生鸡内金，紫河车，研粉为6克丸）亦成为“复肝丸”，益气化瘀，脾气旺则血行畅，瘀积即消，这样才是中医调理的长处。

在实际应用过程中，有很多人只是看中瘀阻和肝硬化，而忽略肝肾同源，这也是很绕远的思路。因为忽略肝肾同源，攻伐太过会伤肾，同样不能获得很好的效果，甚至会出现反的效果。

正常的辩证，一定要考虑胜侮相欺，整体观念是中医精髓，不可偏废此处。厘清这些，所有的问题自可迎刃而解，不必绕远错用。

明天我们继续讲慢性肝炎“慢性肝炎久病邪伏，出现鼻衄，齿衄，宛如刺痛腰背当如何应对？”

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