先天性心脏病动脉导管未闭

[病历摘要]

患儿7岁，女性，因查体发现心脏杂音，心脏彩超提示动脉导管未闭2个月入院。入院后查体:心前区无隆起，心界无明显增大，心音有力，律齐，胸骨左缘第2肋间可闻及连续性杂音，P2无明显亢进,股动脉枪击音(-)。心电图正常，心脏彩超提示动脉导管未闭(动脉水平左向右分流)。临床诊断为先天性心脏病，动脉导管未闭。完善术前准备，在全麻体外循环下行动脉导管结扎术。术中充分游离动脉导管上下窗，见动脉导管外径约0.5cm，试行阻断动脉导管后下肢血压无明显变化,双重结扎动脉导管，手术过程顺利。术后辅以综合治疗,好转出院。

[出院诊断]

主要诊断:先天性心脏病动脉导管未闭

其他诊断: -

[手术操作临床名称]

主要手术操作:动脉导管结扎术

其他手术操作:体外循环

[疾病分类诊断及编码]

主要诊断及编码:动脉导管未闭Q25.000

其他诊断及编码: -

[手术操作分类名称及编码]

主要手术操作及编码:动脉导管未闭结扎术38.8505

其他手术操作及编码:体外循环辅助开放性心脏手术39.6100

[点评分析]

1.动脉导管未闭为小儿先天性心脏病常见类型之一。动脉导管是胎儿期连接主动脉峡部与左肺动脉根部之间的生理性血流通道，约85%婴儿在生后2个月内闭合成为动脉韧带,逾期不闭合者即为动脉导管未闭。治疗术式主要有动脉导管结扎术、动脉导管切断缝合术、导管封堵术(经皮动脉导管未闭封堵术)。

2.依据主要手术操作选择原则，选择动脉导管结扎术为主要手术。直视心血管手术大都需要在体外循环下进行，医师需要将“体外循环”填写入其他手术操作。

3.动脉导管未闭在疾病分类中分类于Q25大动脉先天性畸形类目下。动脉导管结扎术未分类到36心脏血管手术，而是被分类到其他胸部血管的其他手术闭合38.85，编码中“5”为共用细目，具体介绍其他胸部血管包括:无名动脉、肺(动 脉)(静脉)、锁骨下动脉、上腔静脉，并没有指出动脉导管,但按照ICD-9-CM-3规则， 手术操作中许多信息未出现在类目卷，而是出现在索引卷中:闭合-动脉导管 未闭38.85;闭塞-动脉导管未闭( PDA)38.85;结扎-动脉导管未闭38.85;切断- 动脉导管未闭38.85 ;修补术-动脉导管未闭38.85;编码员需高度关注。另外，编码员需注意，体外循环应另编码于体外循环辅助开放性心脏手术 39.6100 (体外循环的主导词为“体外”)。部分临床医师在填写病案首页时，时常遗忘填写体外循环。编码员除通读手术记录外，应多与临床医师沟通，以达相互学习，不断提高首页填写质量与编码完整性。

此患儿实施的主要手术为动脉导管结扎术，在《医疗保障手术操作分类与代码》中,编码为38.8505动脉导管未闭结扎术。若实施动脉导管未闭切断缝合术则编码为 38.8500x012 ;若行经皮动脉导管未闭封堵术则编码为39.7900x008。

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编辑排版：小七

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