我们知道，DRG和DIP都属于按诊断付费。所以按照正常逻辑来讲，医疗机构会倾向于高靠诊断以获得更多的医疗收入。
然而，对于主观性较强的诊断来说，高靠的标准似乎很难确定。由于我国绝大多数DRG/DIP地区采用点数法总额控制，那么高靠诊断的判定对于维护医疗机构间的支付公平至关重要，这也为医保部门的监管能力提出新的挑战。
医保部门不可能为每一种疾病制定具体的诊断标准，因此从诊断标准入手去解决高靠诊断的问题是不太可能。目前看来比较可行的途径是优化分组方案，尽可能地缩小主要诊断的模糊地带。
由于DIP设计过于严谨，分组过于精确，分值过于合理，这里不作讨论。本文仅以DRG为例进行探讨。
在DRG付费中，每个病组包含很多同类疾病（临床过程一致，医疗消耗近似），这些疾病的支付标准相同，简单的高靠诊断往往并不能提高支付标准。因此，识别高靠诊断的重点应放在可以改变分组的那些诊断，尤其是DRG分组方案中单独成组的那些疾病诊断。
以脓毒症为例，由于权重较高，目前越来越多的脓毒症在医保清单中被作为主要诊断。同时，无论是国内还是国外，脓毒症均是独立成组。
这种情况下，脓毒症诊断标准的制定就显得尤为重要。
我们知道，目前脓毒症的诊断并没有金标准。近30年来，脓毒症的定义几经变迁。在上世纪90年代的Sepsis-1中，脓毒症被定义为感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）；之后的Sepsis-2延续了这一定义；在2016年的Sepsis-3中，脓毒症被重新定义为感染引起宿主反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍。
前两版定义的优点是可以识别更多的早期脓毒症患者，但可能会带来医疗资源的浪费；第三版定义特异性更强，但可能会延误患者的最佳治疗时机。显然，使用前两版定义会带来更多的脓毒症诊断，但医保部门可能并不希望看到这种情形。
因此，Howard Rodenberg等人提出了Sepsis-2.5 项目，旨在为医疗机构和医保部门之间建立起有文献支持的诊断共识，从而保障医保支付的合理性和一致性。
研究人员根据临床实际和相关文献，将脓毒症的诊断标准定义为：
1. 临床表现
病历内涵应反映与急性疾病一致的临床情况。例如，患者可能被描述为毒性、脓毒性、病情严重。对于表现不典型的患者，医生应记录脓毒症临床评估的理论依据。
2. 明确/疑似感染
感染的存在是脓毒症诊断的主要依据。任何感染状态的临床记录，无论是局部感染还是全身感染，都可以支持脓毒症的诊断。
3. 器官功能障碍
器官功能障碍必须被记录为脓毒症所致，而非其他合并症或慢性疾病所致。具体标准如下。
研究人员发现，Sepsis-2.5 是解决医保支付审核的有效方式。同时，临床医生似乎对这一更直观的标准感到满意，这些标准更好地反映了临床实际，并且该标准很容易传达给编码员以及病案质控人员等。
未来，这种用于DRG的标准化诊断并不局限于脓毒症，还可推广至急性肾损伤、营养不良、急性呼吸衰竭等诊断模糊地带。
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