笔记丨动眼神经及其病变综合征

动眼神经为支配眼肌的主要运动神经，包括躯体运动和内脏运动两种成分，此外，可能还有眼外肌的本体感觉纤维，这种纤维先走行在动眼神经内，经过海绵窦时则入三叉神经的眼神经内，最后进入脑干内，终于三叉神经中脑核。

1. 动眼神经核和核性麻痹
   动眼神经核位于中脑水管周围的中央灰质腹（前）侧，相当于上丘的高度，在内侧纵束背（后）侧，下端与滑车神经核相接，上方平上丘的上界，全长约10mm。动眼神经核可清楚地分为大细胞部和小细胞部两部分。
   
   
   
   第III、IV、VI 对脑神经核
2. 动眼神经核大细胞部：由大型多极运动神经元的胞体组成，属于躯体运动核，支配眼外肌，可分为外侧核和正中核。
3. 动眼神经外侧核（主核）：在内侧纵束的背侧，支配眼外肌。自上而下依次支配提上睑肌、上直肌、内直肌、下斜肌和下直肌。还支配同侧的眼轮匝肌。
4. 动眼神经正中核（Perlia核）：只有1个，在中线上。发出的纤维到两侧外直肌，管理两眼的集合运动。
5. 动眼神经核小细胞部：由小型梭形或卵圆形神经元胞体组成，属于内脏运动核，即副交感性核，支配眼内肌，可分为缩瞳核和睫状核。
6. 缩瞳核（Edinger-Westphal核）：占整个动眼神经核群的上部，左右成对，由此核发出的节前纤维入睫状神经节，控制瞳孔括约肌（使瞳孔变小）。
7. 睫状核（上正中核）：是缩瞳核上端的直接延续，其节前纤维也入睫状神经节，控制睫状肌，以调节晶状体的屈度。
8. 当病变侵犯动眼神经核时，可出现所支配的眼肌麻痹，即动眼神经核性麻痹。由动眼神经核发出的纤维受损时，则为动眼神经核下性麻痹。
9. 由于动眼神经核位于中线附近，因而核性麻痹常表现为两侧性。核下性麻痹多为单侧。因为两侧动眼神经除起始部外，其余部分的距离都较远，故局限性病变时麻痹多表现于一侧，但在弥散性病变时，也可侵犯两侧动眼神经。
10. 由于动眼神经核群呈长柱状，各核较为分散，因此较小的病变往往只影响部分眼肌。如核的下段受累，只出现下直肌和下斜肌麻痹。核的上段病变，仅提上睑肌麻痹。如为上行性（浸润性肿瘤等）病变，则依一定次序出现眼外肌麻痹，即下直肌、下斜肌、内直肌和上直肌先后麻痹，而提上睑肌麻痹最后出现。核性麻痹时眼内肌不一定受累。由上可知核性麻痹多为不全性麻痹，而核下性麻痹常为完全性麻痹。
11. 动眼神经完全性麻痹时可出现上睑下垂。将麻痹的上睑推向上方，可见眼球向外下方斜视，眼球不能做内转和集合运动，仰视和俯视也受限。同时瞳孔散大，晶状体调节麻痹（近视力模糊）、瞳孔对光反射和调节反射消失。只出现上述症状的一部分者，称动眼神经不全麻痹。
12. 动眼神经核下性麻痹时，眼内肌（瞳孔括约肌、睫状肌）多首先受累，刺激性病变或发病早期使瞳孔缩小，破坏性病变则瞳孔散大。在眼外肌中提上睑肌出现麻痹最早。
13. 眼轮匝肌主要受面神经核支配，但动眼神经核发出的纤维于脑干内下行，通过面神经也支配眼轮匝肌。所以，当动眼神经核性麻痹时可出现眼轮匝肌的不全麻痹，即闭眼无力。但在动眼神经核下性麻痹时，绝不会有眼轮匝肌的不全麻痹。
14. 核性麻痹时，病变还侵及动眼神经核周围的结构而出现其他相应的症状。
15. 动眼神经依其走行分为4段，即脑内段、颅后窝段、颅中窝段和眶内段。
16. 脑内段的走行：动眼神经核群发出的纤维在中脑内呈放散状向前下行，穿过红核和黑质内侧端后，纤维趋向集中，在大脑脚内侧面接近脑桥上缘处出脑。因此，红核、黑质和大脑脚底的病变往往同时侵犯动眼神经，产生动眼神经交叉性红核综合征、动眼神经交叉性黑质综合征和动眼神经交叉性锥体束综合征等。
17. 颅后窝段的走行：动眼神经出脑后，就进入蛛网膜下腔的脚间池，在其出脑处邻近基底动脉终点，动眼神经根穿行于大脑后动脉与小脑上动脉之间，在后交通动脉的下方前行，穿过蛛网膜后，则位于小脑幕切迹前部的上方，并于蝶鞍后床突的外侧穿经硬脑膜，进入颅中窝。
    
    

18. 由上可知，动眼神经与脑底动脉邻近，尤其与后交通动脉、大脑后动脉和小脑上动脉的关系最为密切，如上述动脉发生动脉瘤，则可压迫动眼神经而发生动眼神经周围性麻痹。又由于动眼神经在走行中与小脑幕切迹的边缘十分接近，大脑颞叶又在动眼神经的上外方，所以颅内占位性病变所致的小脑幕切迹疝可把颞叶推向中线而压迫动眼神经。

19. 颅中窝段的走行：动眼神经入颅中窝后，即穿入海绵窦外侧壁继续前行。在窦壁内动眼神经最初在滑车神经和眼神经的上方，然后居于两者之下，在窦内侧有展神经和颈内动脉经过。当动眼神经穿穿行于海绵窦外侧壁时，还接受来自颈内动脉海绵窦交感神经丛的分支。最后动眼神经穿出海绵窦外侧壁，经眶上裂入眶腔，在入眶腔之前已分为上、下两支。由于动眼神经颅中窝段穿经海绵窦外侧壁和眶上裂，所以在海绵窦综合征和眶上裂综合征时常包括动眼神经受累的症状。
    

    
20. 眶内段的走行和睫状神经节：动眼神经在经眶上裂之前已分上、下两支。动眼神经上支支配提上睑肌和上直肌；动眼神经下支分布于内直肌、下斜肌和下直肌。因此，眶内的局限性病变常只影响某一或某些分支而引起动眼神经的不全麻痹。
    
    

    眶内各神经的配布（前面）
    

    

    眶内各神经的配布和睫状神经节（侧面）
    

    
    睫状神经节的纤维联系
    
21. 动眼神经的下斜肌支发出小支至睫状神经节。睫状神经节位于眶腔的后部，外直肌与视神经之间，为副交感性神经节。进入该节的纤维有3种：①缩瞳核和睫状核发出的节前纤维（睫状神经节副交感根），进入本节后与节内的节后神经元胞体构成突触，并由此节发出节后纤维；②来自颈内动脉海绵窦交感丛的纤维，这种纤维为交感干颈上节发出的节后纤维（睫状神经节交感根），其节前纤维出自第8颈髓或第1胸髓的侧角；③躯体感觉纤维，即鼻睫神经分出的睫状神经节感觉根。后两种纤维在睫状神经节内不形成突触，只是通过此节而已。上述3种纤维汇集成若干短细的睫状短神经，从节的前缘走出，经眼球后部入眼球内，其中副交感纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌，若此副交感纤维有刺激性病变，则使瞳孔缩小，如为破坏性病变，则使瞳孔散大。交感神经节纤维支配瞳孔开大肌（交大副小），感觉纤维管理眼球的感觉。