直立倾斜试验（HUTT）及临床应用

1.HUTT在晕厥诊断中的地位

（1）晕厥是全球性的临床难题，有效的诊断和治疗可以减少复发性晕厥，提高生活质量，降低卫生资源使用成本

（2）HUTT是急诊和住院患者晕厥诊断和鉴别诊断有效手段

（3）立卧位和HUTT在晕厥临床诊断中有待发挥优势作用

2.HUTT的适应症和禁忌症

2.1适应证

（1）反复不明原因晕厥

（2）无先兆的单次晕厥或高风险外伤性的不明原因晕厥

（3）诊断和鉴别诊断血管迷走神经性晕厥、直立位低血压和体位性心动过速综合征

（4）鉴别晕厥和非抽搐性癫痫

（5）鉴别心因性假性晕厥

（6）鉴别老年性晕厥和跌倒

（7）血管迷走神经性晕厥和直立位低血压患者训练治疗

2.2禁忌证（不推荐）

（1）不推荐评价晕厥的治疗效果

（2）不推荐用于有明确自发或诱发晕厥原因患者

（3）不推荐有跌倒严重事件及病情不稳定

（4）颅内外严重血管狭窄，严重冠状动脉、主动脉瓣和二尖瓣狭窄，重度肥厚型梗阻性心肌病

（5）重度贫血

（6）严重心律失常

（7）中重度高血压

（8）妊娠

3.HUTT的实验室建立

1.季节：晚冬和早春

2.时间：早8：00-8：40

3.温度：13.7-23.9℃

4.禁食水：禁烟、咖啡8小时和其他饮料1小时

5.药物：影响自主神经的药物和内外源性化学制剂

6.机体状态：呼吸、循环熟悉、放松、机体状况和健康程度

7.检查方式：倾斜前的体位和活动状态、倾斜的速度，倾斜的角度和倾斜的时间、倾斜床脚踏板和鞍状固定

8.医院因素：医护人员素质、临床经验和应急措施

9.倾斜实验重复性：同一个体同一天或不同日的实验结果应相似在80-85％。（各实验室因方法不同，有各自的阳性率）

10.倾斜实验应用评价：健康人群阳性率0％-20％，60岁老人诊断迷走性晕厥的特异性100％

4.HUTT的检查方法

4.1 基础检查方法：

（1）平卧位5-10min，测定基线血压和心率。倾斜角度70°；

（2）倾斜持续时间：

1）疑似VVS和PPS患者，倾斜20～45 min；

2）疑似OH、POTS和 ANF患者，倾斜30s～10 min。

3）延迟型OH患者，倾斜45min。

4.2 生理性反应：

（1）患者无不适反应

（2）心率增加10～15次/min

（3）收缩压下降＜10mmHg、舒张压适当升高

（4）脑血流和脑电图波正常。

4.3 病理性阳性反应：

（1）出现晕厥先兆或晕厥

（2）SBP＜80 mmHg， DBP＜50 mmHg，或MAP 下降＞25％

（3）心电图示窦缓（＜40次/min）、窦停＞3s，或心率减慢＞20％；一过性II度或IIIAVB，交界区心率HE持续增加大于30次/分。

4.4 药物激发试验方法

基础试验阴性，于倾斜70°，舌下含服硝酸甘油0.25～0.50mg，倾斜时间20min；

注意事项：

（1）常于VVS和PPS诊断和鉴别

（2）中国人推荐硝酸甘油1/2（0.25mg）

（3）特异性降低（85％-94％）

（4）青光眼、贫血患者慎用。不推荐高血压、冠心病、甲亢和老年患者做ISO诱发试验

5.HUTT阳性结果判读

5.1 阳性结果

1.晕厥或晕厥先兆（头晕，恶心、面色苍白、出汗、视听觉障碍）

2.舒张压≤50mmHg，收缩压≤80mmHg或平均动脉压下降25％以上

3.心率＜50次/min，窦性静止，停搏时间>3s，一过性II度房室传导阻滞、交界性逸搏心律或加速性自主心律

4.心率突然下降20％以上

5.2 阳性结果分型

Ⅰ型（混合型）：晕厥+血压下降+HR下降<40bpm

Ⅱ型（心脏抑制型）：晕厥＋心室率＜40bpm

Ⅲ型（血管抑制型）：晕厥+SBP<70mmHg

6.HUTT评估晕厥的检查方案

晕厥的初始评估：详细采集病史、见证者提供的信息及进行体格检查、心电图检查、头颅CT检查，制定个体化检查方案

6.1 HUTT评估VVS检查方案

6.1.1 适应证

疑VVS、颈动脉窦和情景性晕厥

6.1.2 检查方法

（1）签署知情同意

（2）辅助试验：颈动脉窦按摩、主动站立、视频脑电图、心率变异和经颅多警勒超声

（3）HUTT基础和药物诱发试验，基础试验倾斜时间25-45分钟，药物诱发试验20分钟。

6.1.3 VVS诊断

（1）HUTT检查阳性结果和分型

（2）颈动脉窦按摩试验阳性

（3）主动站立试验阳性

6.1.4 终止指标 

完成试验流程、达到HUTT阳性指标、晕厥；诱发临床事件；诱发晕厥先兆；主诉不适伴血压显著降低；出现肌肉抽动；心脏停搏；脑电图异常。

6.2 HUTT评估OH检查方案

6.2.1 适应证

疑似早发型、经典型和延迟型OH鉴别神经和非神经源性OH，识别OH和VVS晕厥患者低血压症状，OH和VVS患者的物理训练。

6.2.2 检查方法

（1）签署知情同意书

（2）辅助试验：推荐进行Valsalva试验、颈动脉窦按摩、主动站立试验、视频脑电图、心率变异和经颅多普勒超声

（3）HUTT基础试验：倾斜时间30s～10分钟。

6.2.3 阳性结果判定

（1）出现晕厥先兆或晕厥

（2）HUTT、颈动脉窦按摩和主动站立试验阳性

（3）HUTT阳性分型：

1）早发型（早发型不做HUTT）

2）经典型

3）延迟型（倾斜45min）

6.2.4 终止指标 

完成试验流程、诱发与自发相似症状，血压达到OH阳性标准

6.3 HUTT评估OHT检查方案

6.3.1 适应证

疑似直立位高血压

6.3.2 检查方法

（1）签署知情同意书

（2）辅助检查：主动站立试验、视频脑电图、心率变异和经颅多普勒超声

（3）HUTT基础试验：倾斜时间30s-10分钟。

6.3.3 阳性结果判定

（1）出现晕厥先兆或晕厥；

（2）HUTT阳性（卧位血压正常。SBP增加≥20mmHg或DBP增加≥10 mmHg）

（3）主动站立试验阳性

6.3.4 终止指标 

（1）完成试验流程；诱发与自发相似症状，血压增加达直立位高血压诊断标准

（2）直立位高血压：老年人发生率16.3％，直立位3分钟，SBP增加＞20mmHg，或SBP增加120％

（3）机制：交感神经活性增强、去甲肾上腺素水平升高、压力感受器敏感性增加

（4）临床意义：OHT是高血压前期表现，可视为将来发展成高血压的指示器

6.4 HUTT评估POTS检查方案

6.4.1 适应证

排除药物作用，疑似体位性心动过速综合征

6.4.2 检查方法

（1）签署知情同意书

（2）辅助检查：Valsava试验、视频脑电图、主动站立、经颅多普勒超声和儿茶酚胺试验

（3）HUTT基础试验：倾斜时间30s～10分钟。

6.4.3 阳性结果判定

（1）出现晕厥先兆或晕厥

（2）HUTT阳性（HR陡增≥30次/min或心率≥120次/min）

（3）主动站立试验阳性

（4）脑血流下降和脑电图慢波

6.4.4 终止指标 

完成试验流程；晕厥先兆或晕厥、达到体位性心动过速综合征指标

直立位心动过速（POTS）

1.临床特点：青年和女性为主（女：男，4：1），直立位头痛、疲劳、心悸、出汗、恶心、平卧位缓解，无器质性心脏病

2.发病机制：低醛固酮水平，血浆容量不足

3.血浆NE≥600ng/L（转运载体缺乏）

4.下肢血管交感神经功能受损，缩血管功能障碍肌肉泵功能障碍

5.去适应作用：夸大躯体不适、焦虑、抑郁

6.5 HUTT评估PPS的检查方案

6.5.1 适应证

频发长时间意识障碍、疑似PPS

6.5.2 检查方法

（1）签署知情同意书

（2）HUTT基础（45分钟）和药物诱发（20分钟）试验

（3）辅助检查：视频脑电图和经颅多普勒超声

6.5.3 阳性结果判定

（1）晕厥先兆或晕厥时间较长、闭眼、呻吟，对刺激有反应

（2）心率和血压生理性变化，脑电图和脑灌注正常

6.5.4 终止指标 

完成检查流程；诱发心因性假性晕厥；诱发与自发近似的症状和体征

心因性晕厥流行病：年龄在5-18岁，女性多见，60％有精神病史。PPS的癫痫发生率36％。癫痫和PPS的误诊率高达50％。

PPS发作特点：晕厥前有头晕、闭眼，气短和紧张、眼睑抖动、失语和持续时间长的意识障碍

6.6 HUTT评估ANF的检查方案

6.6.1适应证

原发性和继发性自主神经病变（如帕金森病、多系统萎缩、路易体痴呆等疾病，并排除药物作用）需要确诊的疑似直立位不耐受患者

6.6.2 检查方法

（1）签署知情同意书

（2）HUTT和主动站立：基础倾斜时间：30s～10分钟

（3）辅助检查：Valsava试验、视频脑电图、主动站立试验和经颅多普勒超声

6.6.3 阳性判定指标

（1）晕厥先兆或晕厥

（2）HUTT：心率增加<10次/min，血压达到OH阳性标准时，心率几乎不变，患者出现晕厥先兆和快速晕厥。

5.6.4 终止指标

完成主动站立和HUTT试验；出现晕厥或晕厥先兆；达到OH诊断标准

7.HUTT在晕厥患者康复治疗中的应用

7.1 直立倾斜试验训练适应证 

严重影响生活质量并易导致伤残的复发性血管迷走神经性晕厥和直立位低血压。

7.2 训练方法 

（1）确诊VVS和OH

（2）HUTT训练方案：禁食4h，卧位静息10min后，倾斜70°，倾斜30min，每天1～2次。诱发直立位低血压轻度症状，不诱发晕厥或发生跌倒。效果判定：HUTT连续3次阴性；每天两次阴性反应。

（3）家庭训练：家人陪同，增加液体或盐摄入量，背墙距离15～20cm，15～30 min，每天1～2次，1个月后隔天训练，3个月后每周2d

8.直立倾斜试验筛选起搏器安装患者

8.1 HUTT筛选起搏器治疗患者

2017年美国晕厥指南不建议HUTT筛选起搏器治疗。2018年欧洲指南推荐，VVS的心脏抑制型患者，是起搏器治疗的IIb类适应证（40岁及以上，近期发生2次以上不明原因严重晕厥、HUTT证实为VVS，心跳停搏＞3s的患者）

8.2 HUTT筛选起搏器治疗患者价值

可明确心脏停搏与意识丧失的时间关联性，预测起搏器治疗有效性。OH＋VVS的心脏抑制型，起搏器治疗获益有限。

小结

1.HUTT是诊断血管迷走神经性晕厥、直立位低血压和体位性心动过速综合征，及鉴别诊断心因性假性晕厥、自主神经功能衰竭、不明原因反复跌倒和癫痫等疾病的重要工具。

2.对晕厥患者进行初始评估，制定个体化的检查方案，有助提高HUTT对晕厥诊断的价值和降低检查风险。

3.主动站立、颈动脉窦按摩、心率变异、Valsalva试验、视频脑电图、经颅多普勒超声等辅助检查，有助于提高HUTT对晕厥的鉴别诊断价值。

4.HUTT诊断老年人晕厥的阳性率为90％～100％，安全性好。

5.HUTT在诊断自主神经病变、晕厥的治疗训练、筛选起搏器治疗患者和预测起搏器疗效等领域的应用，有待于深入研究。