黄芪桂枝五物汤及医案

一、条文字眼  “血痹”、“身体不仁”、“如风痹状”。血痹，身体不仁，如风痹状，大概是感觉麻木，感觉迟钝，知觉麻木不仁。二、组成黄芪三两 芍药三两 桂枝三两 生姜六两 大枣十二枚上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。 一方有人参。三、方解桂枝汤去甘草倍生姜加黄芪而成。1、炙甘草，甘则缓，太壅滞；2、生姜散寒散水湿除寒湿，桂枝生姜走而灵动，防止黄芪补而不走；3、黄芪，补虚祛风，益气固表同时利水，可去在表之水湿。黄芪：《本经》：味甘、微温、主痈疽久败疮、排脓止痛、大风癞疾；五痔鼠瘘；补虚;小儿百病。4、大枣帮助黄芪滋补营阴血分。5、生姜大枣保护脾胃。6、从药证理解本方（1）桂枝芍药：调和营卫，调和阴阳；（2）黄芪：益气固表；（3）桂枝芍药黄芪相当于桂枝加黄芪汤，调和营卫补气固表；（4）生姜大枣生津建脾胃；（5）桂枝生姜：桂枝生姜辛温走串散寒湿水饮强卫阳；（6）黄芪芍药大枣：益气生血增加营阴的滋养。四、体质诊断1、桂枝体质（白、弱、风）加黄芪体质，（黄芪体质：面色白、浮肿貌、更加怕风、恶风，皮肤松弛、肚皮松弛如棉花，容易受风寒湿邪侵袭，抵抗力差—《红楼梦》中贾母是也。）现代人缺少锻炼，吃的多，长得丰满，虚胖、浮肿貌，走不了多久就气喘。  五、辨证要点1、怕风，自汗无力，手脚麻木为主诉，肢体麻木不仁，如虫爬甚至捏抓无感觉，舌质淡、舌苔白滑有津，二便正常。2、用于麻木感和感觉迟钝的病证。使用的指征是多汗、汗出则症状加重以及皮肤有增厚的感觉，皮肤色白而软，是含黄芪方剂的应用指征之一。六、病机辨证营卫不和，气血虚弱。七、临床运用1、下肢麻木疼痛：黄芪桂枝五物汤加四味健步汤；2、夹瘀血：黄芪桂枝五物汤加桂枝茯苓丸；3、浮肿：五苓散加黄芪桂枝五物汤， 防己黄芪汤加防己茯苓汤加黄芪桂枝五物汤；4、麻木：黄芪桂枝五物汤加当归芍药散；5、上肢疼痛麻木：乌头汤加黄芪桂枝五物汤；6、心脑血管病：黄芪桂枝五物汤加葛根、川芎；7、面瘫：黄芪桂枝五物汤；8、黄芪桂枝五物汤加术附：伴身体疼痛沉重；9、中风后遗半身不遂；                        10、过敏性鼻痒属属于太阳表虚气虚者；11、皮肤病属于太阳表虚气虚者；12、颈椎病属于太阳表虚气虚者；13、不安腿综合症：腿夜间麻木，酸胀，如蚂蚁爬行，不知将腿放哪里；14、小儿舞蹈病；15、面神经炎；16、颈椎病；17、荨麻疹；18、产后腿痛，产后中风。19、皮肤瘙痒（感觉迟钝，皮肤变厚)，大塚敬节。  八、类方鉴别1、黄芪桂枝五物汤是太阳表虚加气虚，黄芪桂枝五物汤以气虚麻木为主；当归四逆汤，是虚寒血虚厥冷疼痛为主，是太阳表虚合并少阴厥逆证。2、乌头桂枝汤也可以治疗麻木不仁，不过是在其他方剂都没有效果时使用。3、防己黄芪汤也可以治疗表虚（气虚）夹杂水湿水肿（太阴寒湿)伴有麻木证。4、桂枝汤加黄芪是桂枝汤原方加黄芪，是营卫不调加黄芪药证。黄芪桂枝五物汤去甘草之甘缓壅滞，倍生姜散水湿。九、方歌黄芪桂枝五物汤，三芍六姜十二枣。 【临床验案】1、下壁心梗得改善（黄煌经方医案选） 杨某某，男，76岁。04年11月因血压波动大而入院治疗，冠脉造影发现下壁心梗，置支架两处，心脏一处，股动脉一处。然05年03月17日来诊诉近一月心绞痛频发三次，每持续一分钟左右。现时有胸闷心慌。活动后乏力，且腹胀甚。舌嫩红，苔黄、中有裂纹，脉虚弦。据舌脉结合整体，黄师断其为虚证，其胀为虚胀。处以黄芪桂枝五物汤加葛根合四味健步汤：生黄芪60克，肉桂10克，桂枝15克，赤芍20克，白芍20克，丹参20克，怀牛膝20克，石斛20克，葛根40克，干姜10克，红枣15克。服用一周后来诉药甚可口，且药后腹胀减轻，胸闷好转，心绞痛未发作。原方续服一月后食欲可，脸色红润，睡眠明显好转，且西药停后心绞痛未发，已能上五楼！ 【按】明代著名医家张景岳说：“当识因人因证之辨，盖人者，本也；证者，标也。证随人见，成效所由。故当以人为先，因证次之。” 体质的识别虽不能直接决定处什么方药，但能为进一步辨别方证提供方向。体质辨证是中医学的精华。黄芪桂枝五物汤原主治尊荣人的“血痹”病。所谓“尊荣人”，黄师用现代的语言将其清晰地勾勒了出来：肌肉松弛，皮肤缺乏弹性，汗多，平时缺少运动，食欲虽好，但经常疲乏，头晕，气短，尤其是在运动时更感力不从心，甚至出现胸闷胸痛，或头晕眼花。心电图常提示心肌缺血。面色黄暗，舌质多淡红。并冠名曰“黄芪体质”。在临床，黄师见某些中老年人头痛、胸痛、身痛、肢麻等，常使用本方，且黄芪每大量使用而无副作用，就在于对该体质的准确把握！此案用大剂量的黄芪方并加葛根，能有效地改善全身的血液循环，故服后令人全身轻松，气力倍长。因此人股动脉处亦置有支架，故用四味健步汤以改善下肢的血液循环，方保万全。2、血小板减少性紫癜（赵克安医案） 李某，男，8岁，1990年9月21日初诊。生后母逝，喂养失宜，3年前出现皮肤紫癜，牙龈出血，经某医院诊为：血小板减少性紫癜，营养不良性贫血。3年来病情时轻时重，紫癜时隐时现，间有便血。血小板数：70×109／升，血红蛋白：78～100克／升。曾用激素及中药归脾汤、十全大补汤等治疗。近2个月来症状加重，症见面色浮黄，唇白无华，头发稀黄无泽，精神疲倦，心悸气短，动则出汗，畏寒怕冷，纳差，时有黑便，因用氟美松和强的松而致“满圆脸”、“水牛背”、背部多毛。肝右肋下1厘米，脾未触及，全身皮肤散在出血点，色淡红，舌淡少苔，脉浮无力。血小板72×109／升，血红蛋白98克／升，白细胞数5．5×109／升，红细胞数21×1012／升，大便潜血阳性。证属脾失健运，化源不足，气虚血亏，脾不统血。拟黄芪桂枝五物汤加味：黄芪20克，桂枝45克，白芍9克，姜炭13克，大枣6枚，人参6克，熟附片5克，当归6克，阿胶6克(烊化)，生地榆12克。3剂。10月25日二诊：精神渐振，皮肤出血点减少，畏寒轻，自汗减少。前方再进3剂。10月28日三诊：皮肤出血点消失，唇色红润，舌质淡红并出现小量薄白苔，脉缓有力，血小板数87×109／升，血红蛋白112克／升，大便隐血阴性。阳复阴和，脾运振兴，守法再调。处方：黄芪12克，桂枝3克，白芍6克，炮姜3克，生熟地(各)6克，大枣3枚，当归4．5克，阿胶6克，紫河车粉1．5克(冲服)。隔日1剂，调理40余剂。1991年1月3日复查：血小板数160×109／升，血红蛋白142克／升。白细胞数7．8×109／升，追访2年健康如常。  黄芪桂枝五物汤的五个案例黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，由黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣组成。根据其通阳行痹之功，广泛用于胸痹、心悸、自汗、血痹、项痹、腰痛等疾病，疗效显著，现举医案几则，以供讨论。1医案举例1.1胸痹安某，女，71岁，2017年3月19日初诊。患者2016年三月初晨练慢跑时，突然出现心前区闷痛，呈压迫状，遂至县医院就诊。心电图检查示心肌缺血，诊为冠心病心绞痛。住院治疗半月，症状缓解出院。近1周又觉心前区闷痛，劳累后加重，自服改善心肌供血药物，效果不明显，遂求治于中医。目前患者症见：心前区闷痛，乏力，心悸，畏寒肢冷，无口干口苦，舌质紫暗，苔薄白，脉细涩。辨证：心阳不振，血行不利，心脉痹阻。处方：黄芪桂枝五物汤，黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大枣10g，甘草5g。5剂，日1剂水煎服。并嘱适寒温、调情志。5日后复诊，诸证缓解。后以初诊方加减服用15剂，诸证不显而停药。按：胸痹之病，是由于心气心血不足，阴寒、痰浊、瘀血等邪气留踞胸中，脉络痹阻而出现胸痛、背痛，或者肩胛间痛、两臂内痛等为特征的常见心胸病证。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》云：“阳微阴弦，即胸痹而痛。”阳微言本虚，阴弦言标实，阳微阴弦，即心之阴阳气血虚损，邪气郁阻脉络。患者为老年女性，畏寒肢冷而无口干口苦，阳气心血之不足可知。黄芪桂枝五物汤方中，黄芪益气，桂枝通阳祛邪，芍药养营，生姜、大枣温通卫阳，调和营卫，共奏通阳行痹之功。正如清·陈念祖《金匮方歌括》所说:“此即桂枝汤去甘草之缓，加黄芪之强有力者，于气分中调其血，更妙倍用生姜以宣发其气，气行则血不滞而痹除，此夫倡妇随之理也。”此外，若胸痹见黄芪桂枝五物汤证又兼瘀血之象明显者，本方又可与桂枝茯苓丸合方。1.2自汗张某，女，40岁，2017年2月15日初诊。病人2016年12月份因小腿骨折而行切开复位内固定术，术后出现自汗，时发时止。自服止汗类中成药，效果不显，遂来求诊于中医。患者症见：自汗，动则尤甚，面色无华，神疲乏力，畏寒，眠差，胃纳欠佳，大便时溏，舌淡苔薄，脉细弱无力。辨证：表气不固，营卫不和。方药：黄芪桂枝五物汤加减，处方：黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大枣10，浮小麦30g。5剂，日1剂水煎服。服5剂，诸症减轻。又续服本方半月，自汗症状消失。嘱其自行配服玉屏风散，以巩固疗效。按：汗证乃由阴阳失调，腠理不固，汗液外泄而致。其中时时汗出，动则尤甚，不受外界影响者为自汗。其临床常见证型有肺卫不固、营卫不和、阴虚火旺、邪热郁蒸等。该患因手术损伤气血，气虚失于固摄而出现自汗，血虚失养则面色无华。治当益气养血，调和营卫。方中以黄芪益气固表，桂枝温经解肌，白芍和营敛阴，二药一散一收，调和营卫，配以生姜、大枣，助桂、芍调和营卫，加浮小麦加强其敛汗之功。诸药合用，切中病机而收止汗之效。1.3心悸徐某，女，56岁，2017年5月10日初诊。患者近一年来无明显诱因出现心悸、气短、乏力，劳累及休息欠佳时加重。心电图检查示偶发室性早搏。住院用药后症状有所减轻。患者半月前因家事操劳，使心悸症状加重，遂来求诊于中医。患者症见：心悸，乏力，气短，面色无华，身体消瘦，畏寒，肢冷，舌淡紫，苔薄白，脉结代。辨证：心血亏虚，阳气不足，血行不利。处方：黄芪桂枝五物汤，黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大枣10g。7剂，日1剂，水煎服。7日后复诊，心悸、乏力诸证缓解。续服7剂诸症消失而停药。按：心悸的形成，常与心虚胆怯、心血不足、心阳虚衰、水饮内停、瘀血阻络等因素有关。本案患者乃气血两虚、心阳不振、血行不利所致。心阳不振，鼓动乏力，心脉不利故见心悸，气血不足，血虚失养故见乏力、气短、畏寒，舌淡紫、脉结代亦为血行不利之象。黄芪桂枝五物汤用黄芪补气生血，鼓舞卫气以畅血行，桂枝通阳，芍药和血，姜枣调和营卫，且生姜辛散，可增强桂枝温煦之力，又可增强桂枝通脉之力。诸药合用，通过补气方法来和血通脉，温助阳气，故服用14剂而诸证皆失。1.4痹证刘某，女，35岁，2016年10月20日初诊。半月前秋收时汗后淋雨出现周身疼痛，当时未在意，之后疼痛渐重，化验类风湿因子、血清抗链球菌溶血素“O”及血沉未见异常，自服天麻丸等中成药效果不显，遂求治于中医。患者症见：周身疼痛，畏寒，恶风，舌质淡暗，苔薄白，脉细涩。辨证：风寒阻络，营卫失和。处方：黄芪桂枝五物汤加减，黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大枣10g，防风10g。6剂，日1剂水煎服。6日后复诊疼痛有所缓解，继续服用10剂，诸证消失而停药。按：痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所致，往往以肌肉、关节的疼痛、屈伸不利为主要临床表现。该患汗后肌疏，复又淋雨，风寒之邪外袭，痹阻经络而全身疼痛，畏寒、恶风乃营卫不和之象。黄芪桂枝五物汤中，用桂枝汤调和营卫，祛风散寒，畅行气血，去甘草之壅滞，倍生姜加黄芪，可以走表祛邪，益卫固表，加防风以增其祛风散寒之用。1.5中风后遗症王某，男，65岁，2017年3月28日初诊。患者患高血压病10年余，3月前因过劳突然出现右侧肢体瘫痪，急于县医院行头部CT检查诊为脑梗死，经住院治疗后病情好转，遗留有右侧肢体活动不利。为进一步治疗，求诊于中医。患者症见：右侧肢体活动不利，上、下肢肌力2级，伴见右侧肢体麻木，乏力，言语不清，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉细涩辨证：气虚血瘀，血脉痹阻。处方：黄芪桂枝五物汤加味，黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大枣15g，川芎10g，牛膝10g，天麻10g。7剂，日1剂水煎服，并嘱其功能锻炼。7剂后自觉右侧肢体麻木有所减轻。后以初诊方加减，连服15剂后，右侧肢体活动较前好转，麻木不显，言语较前清晰。又断续服30剂后，右侧肢体活动基本恢复正常，上、下肢肌力4级，生活基本可以自理，言语较清。按：中风后之半身不遂，多由于气虚不能运血，气不能行，血不能荣，气血瘀滞，脉络痹阻所致。该患年老体虚，复因劳倦因伤，脏腑阴阳失调，气血逆乱，脑脉痹阻而发为中风。方中以黄芪桂枝五物汤益气养血和血，温阳能脉，川芎、牛膝化瘀通络，天麻平肝熄风祛痰以治其言语不清。临床上，本方应与补阳还五汤相鉴别，前者治在温补、温通，而后者治在补气以行血。2讨论通过以上几则医案，可见黄芪桂枝五物汤在中医临床中，只要辨证准确，灵活加减，疗效确切。考《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》记载：“问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。”此条是论血痹之内因为筋骨脆弱，肌表不固，外因为疲劳汗出，感受风邪，血行不畅所致。故治以针法导引阳气，气行则血行，阳气通则邪自去。此为血痹之较轻者，故可刺而已。又云“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中不紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”此条乃论血痹之较重者，所以必须内服黄芪桂枝五物汤以益气和营，通阳行痹，此即《灵枢·邪气藏府病形》所论“阴阳形气俱不足，勿取以外，而调以甘药也”。通过以上条文可见，血痹病总属本虚标实之证，乃营卫气血亏虚，感受外邪，血行不利之疾。而黄芪桂枝五物汤方中黄芪补气生血，益卫固表，桂枝辛温解肌，温经通阳活血，白芍敛营和血，生姜、大枣调脾胃、和营卫。因此，黄芪桂枝五物汤除了益气养血、通阳行痹以治血痹外，凡辨证属气血亏虚、营卫不和、血行不利、血虚失养之病证，皆可据证用之，同时根据具体情况，灵活加减，或者合方。如见瘀血阻滞，可合桂枝茯苓丸或加桃仁、红花、川芎，如见阳虚水泛，可合真武汤，如见肝血不足，可合酸枣仁汤，如见阳虚寒凝，血脉滞涩，可合当归四逆汤，如见阴寒内盛，可合四逆汤，总以切中病机为要。