作者：王庆其 来源：上海中医药杂志
裘沛然教授对《伤寒论》研究尤深，临床上有不少独特之处，本文拟通过数则少阴病例介绍如下。
一、附子汤治寒邪直中少阴
陈某，男，6l岁。1975年11月17日初诊。主诉：3日来恶寒肢冷，周身骨节疼痛，腰部酸重，面色苍白，神志清明，头不痛，口不渴，略有腹痛，溲清便溏，舌苔薄润，脉沉细。此寒邪侵入少阴，阳气不布所致。径用附子汤原方：熟附块15克，茯苓12克，党参9克，生白术12克，生白芍12克，2剂。
二诊(11月19日)，药后恶寒大减，腹痛，骨节疼痛均瘥，腰部酸重未减，脉转有力。上方白术改15克，再服2剂而愈。
按：患者年逾六旬，肾阳先亏，客寒乘虚直犯少阴而致病。患者畏寒身痛，虽似太阳表证，但无头痛、发热之象，而面色苍白、脉沉细、四肢逆冷，则是少阴虚寒证之确据。故径投附子汤方，以温阳散寒。方中熟附子合党参以温壮元阳，白术强腰，茯苓渗湿，白芍除寒凝痹阻，与附子同用，则相得益彰。
二诊时加重白术剂量，因病者腰部酸重，所谓“湿胜则重”。《金匮要略》痹证凡兼“重”症者，多用白术，如治“肾着”腰以下冷痛沉重，用甘姜苓术汤燠土以胜湿。金·张元素认为“附子以白术为佐，乃除湿之圣药”。长期的临床证明，其疗效颇为显著。
二、通脉四逆汤治少阴阴盛格阳
丁某，女，32岁。1979年4月3日初诊。病延1O余日，诊时脉象沉微，泄泻稀水，兼见完谷不化，手足厥冷已过肘膝，神情烦躁，偶有呓语，自觉周身烘热，面色红赤，舌苔黑润。此寒邪深袭，病在少阴，阴盛格阳于外，乃真寒假热，真阳欲脱之象，急拟大剂扶阳益气，直驱阴寒，以通脉四逆汤加味：熟附块24克，干姜15克，炙甘草12克，党参24克，煅龙骨30克，葱白3克，牡蛎30克。2剂。
二诊(4月25日)：药后四肢渐温，下利清谷亦止，惟烘热、烦躁、面赤未除，脉仍沉细。阳气垂绝之象虽有好转，而阴盛格阳之象犹存。拟上方加黄连1.5克。服2剂。
三诊(4月7日)：药后四肢已温，脉较前有力，面赤、烦躁减轻，略有微汗，病有向愈之机，仍拟回阳固脱：熟附子15克，干姜12克，炙甘草9克，黄芪30克，龙骨30克，牡蛎30克，黄连1．5克。2剂。
四诊(4月9日)：诸症悉见平复。
按：患者脉沉微、手足厥冷、泄泻清稀等，为少阴里虚的表现，同时又见面色红赤、身烘热、烦躁等，是外热之假象。证属阴盛于内，格阳于外的真寒假热证。与《伤寒论》第317条十分相符，故用通脉四逆汤治疗。又加党参、龙骨、牡蛎，药量较重，其中熟附块配党参，扶阳益气并举以驱阴寒，加龙骨、牡蛎以收敛浮越耗散之阳气。
二诊时四肢渐温，下利清谷亦止，里寒渐散，阳气有渐回之势，但浮越之阳尚未潜降，故伍黄连反佐，以导热药直达病所。
三诊浮阳已见潜降，但略有汗出，防其阳随汗泄，乃用黄芪易党参以益气固表，防止阳气外越。药证相当，故取效满意。
三、麻黄附子细辛汤治太阳、少阴同病
钱某，男，3O岁。1974年9月26日初诊。3日来发热恶寒，下利清稀，继则神情昏惫似寐，四肢清冷，脉重按不至，血压4．0／0kPa，少阴病已见亡阳之象。《伤寒论》有“脉不至者，灸少阴七壮”之文。因遵经旨灸足少阴经原穴太溪，艾炷直接灸五壮，灸后l0分钟而脉出，血压升至l3．3／6．7kPa。神气已振，下利亦减，惟发热又起，乃予麻黄附子细辛汤加甘草：麻黄6克，细辛9克，熟附块9克，炙甘草9克，服1剂而热退，诸证均除。
按：患者开始得病即有发热恶寒、下利清稀、四肢逆冷之症，本是太阳、少阴二经表里俱病之证。由于下利清稀，又进一步导致正气暴虚，元阳衰竭，脉气不能接续，出现两脉重按不至，血压下降的虚脱危证。根据急则救里之法和少阴病脉不至可灸之旨，故急灸其足少阴肾经之原穴太溪，以通阳复脉。宋代医家许叔微曾有“趺阳胃脉定生死，太溪肾脉为根蒂”之说，因此急用大艾炷灸五壮于太溪穴，灸后仅l0分钟果收脉出、利减之显效。由此证明后世有谓“六经非经络”之说的非是。患者灸后发热又起，是少阴阳气渐回，寒邪外出太阳之表现，故用麻黄附子细辛汤内服，以振奋阳气，外达寒邪。灸药并施，取效更捷。
四、真武汤治少阴水气上凌及水气内蓄
王某，男，58岁。1981年l2月11日初诊。病人素有高血压症，血压常在24.O-25.3／13.3-14.7kPa之间。屡服凉血、平肝、潜阳之剂，迄无效验。自述头脑眩晕已历3年，两目视物昏糊，时有耳鸣，有时夜寐不宁，心中常有悸动，苔白腻，舌质淡而胖，脉沉细。此少阴病水气上凌为患，拟真武汤加味：熟附块12克，生白术15克，生白芍15克，茯苓l5克，煅磁石30克，牡蛎30克，桂枝9克，车前子9克(包煎)，生姜3克。3剂。
二诊(12月14日)：药后眩晕已减，心悸未瘥，夜寐不宁。原方桂枝改15克，加酸枣仁12克，制半夏12克。2剂。三诊血压降至21.3／10.7kPa，诸症均好转，仍以前方续服5剂而愈。
按：真武汤原为治疗少阴病阳虚水停而设，临床上并可治疗慢性肠炎、肾炎、心源性水肿、耳源性眩晕等属脾肾阳虚、水湿内停的各种内伤杂病。但以此方用来治疗高血压眩晕症，目前临床上很少注意。
患者虽有眩晕等类似肝阳上亢之症，但脉见沉细、心悸、舌质淡胖等，乃是肾阳衰微，阳不化气，水气上凌之症。故用真武汤温阳利水，加牡蛎以泄水气，磁石以养肾、明目聪耳，两药相配，并有安神镇静作用。二诊三诊时以心悸动、夜寐不安为重点，故加重桂枝剂量以加强温通心阳的作用，并加入酸枣仁养心安神，半夏燥湿降逆。
李某，女，51岁。l979年11月25日初诊。发病已过5天，恶寒，蜷卧，四肢逆冷，腹痛，小溲不利，肢体重著，时有咳嗽，心悸，呕吐清水，脉沉细而弦。此寒踞少阴，阳气式微，水气内蓄，并上凌心肺，中犯脾胃，气化不及州都之证也。拟真武汤加味：熟附块12克，茯苓12克，白芍12克，生姜9克，生白术12克，细辛6克，干姜6克，牡蛎30克，2剂。
二诊(11月27日)：药后恶寒、蜷卧、腹痛减轻，四肢逆冷渐趋温暖，惟心悸、咳嗽、呕诞未瘥，小便仍欠畅利，再以温阳化饮利水法：熟附块9克，茯苓12克，生姜9克，生白术12克，细辛9克，葶苈子9克，牡蛎30克，泽泻9克，桂枝9克，3剂。
三诊(11月30日)：咳嗽、悸大减，四肢转温，恶寒除，脉较前有力。近有口渴引饮，心烦不寐等症，有阳气来复，寒水热化之机，转为水热互结，少阴阴液内耗，药随证转，拟猪苓汤加减：猪苓15克，茯苓15克，泽泻l5克，滑石12克，阿胶9克(烊化)，牡蛎30克。上方3剂后诸症悉除。
按：患者5天来出现恶寒蜷卧，四肢逆冷沉重，心悸等症，少阴阳气衰微，不能通达躯体，阳不化气，水湿流溢。故用真武汤加细辛、生姜。以加强温阳散寒，用龙骨收敛耗散之阳，二诊时在原方基础上加葶苈子泻肺利水，泽泻利水渗湿，桂枝通阳化气，服3剂后咳嗽、心悸、呕吐清水等明显减轻。嗣后出现口渴、心烦不寐等少阴热化之象，此由阳气来复太骤，阴证转阳，水与热搏，耗损阴液，故小溲不畅，乃以猪苓汤加减，滋阴利水，服3剂而愈。
通过本病的证治可知，少阴阳虚水停之证，治疗时温阳化气是关键，但有时阳气回复太过，少阴寒水有从热化者，辨治时当随证变化。
五、挑花汤治少明大便脓血
蒋某，男，25岁。1982年2月21日初诊。病延7日，发热未退，体温38．5℃，兼有恶寒，脉沉细数，痢下脓血，1日5—6次，腹痛，入晚神烦，不能安寐，舌苔黄腻，舌质红。此邪在少阴，寒热夹杂，阴分已亏，兼有积滞，拟桃花汤与黄连阿胶汤加减：干姜9克，赤石脂20克，黄连9克，黄芩9克，生白芍9克，阿胶6克(烊化)，术香6克，焦楂肉9克。2剂。
二诊(2月25日)：痢下脓血大减，腹痛略轻，发热已退，仍有恶寒、夜不安寐，再拟上方加减：干姜9克，赤石脂15克，黄连6克，黄芩6克，生白芍15克，阿胶6克(烊化)，木香9克，枳壳6克。2剂。
三诊，药后腹痛除，痢下愈。
按：少阴虚寒见下利滑脱，邪伤气血而便脓血，用桃花汤温中固涩；同时又见阴虚热扰，心烦不得卧之证，合黄连阿胶汤益阴撤热，是阴阳兼顾，寒热并施之意。
体会:
1．《伤寒论》中的六经为病，一般认为它系六种证候分类或称六个证候群，六经与中医学中十二经络是不相干的。但如本病案中少阴病用灸法治愈的病人，是根据《伤寒论》脉不至者，灸少阴七壮的提示。如果说少阴病是一个证候群，则灸七壮该灸在什么地方?如果离开经络腧穴是难以解释的。
2．伤寒六经病，一般认为属外感病范畴，其实也包括很多内科杂病。仅就上述少阴病的几个例子，其中方证也可适用于某些眩晕病、心悸怔忡病、失眠症、肠胃病和其他疾病等等。所以古代医家有六经可治万病之说，是很有道理的。
3．用《伤寒论》方，有药证相符的可用原方，也有随证候变化而加减化裁，不一定拘于一病一方。上举的少阴病例，有表里合法、寒热同用的，或用一方通治，亦有数方配合的，用得其当，则奏效更捷。故仲景有随证治之的告诫，这确是对应用伤寒方者的一个重要启示。
4．历代不少医家把少阴病性质归属于阳虚里寒，这是不够全面的。少阴经隶属于心肾二脏，故其病机表现既可见心阳不振和肾阳衰微，也可见心火上亢或肾阴亏乏。如果认为少阴病只是里虚寒，既不符合仲景原旨，也是脱离了临床实际。
5．《伤寒论》中药物的剂量，与现时习惯应用的药量出入很大，虽然古今度量衡不同，无法准确折算为现代剂量，但从各药剂量的比例来看，如桂枝人参汤中桂枝、甘草用量超过白术等药，黄连阿胶汤中黄连剂量超过芍药，黄芩1倍，而目前习用剂量比例往往与原方相悖，这很明显违背仲景组方原则，临床必然会减低疗效，这个问题值得研讨。
6．仲景的特点是用药少，配伍精，用之得当，其效如响，我们对其立法组方的精义(也包括历代名著、名方)，还必须细心钻研，以进一步提高中医的临床疗效，并可为科学研究奠定基础。
联系客服
