根据卫生部《病历书写基本规范(试行)》规定，基本要求是:
1.病案首页:准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。
2.入院记录:
2.1要求人院24小时内由住院医师完成入院记录。
2.2一般项目填写齐全。
2.3主诉体现症状、部位、时间;能导出第一诊断。
2.4现病史必须与主诉相关、相符:能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程;要求重点突出、层次
分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。
2.5既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
2.6体格检查项目齐全:要求全面、系统地进行记录。
2.7有专科或重点检查:具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。
3.病程记录:
3.1首次病程记录应当在患者人院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别
诊断、初始诊疗计划四都分。
3.2日常病程记录时限要求:
3.2.1对病危患者每天至少记录1次病程记录。
3.2.2对病重患者至少2天记录1次病程记录。
3.2.3对病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录。
3.3病程记录内容要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。 3.4要记录更改重要医嘱的原因。
3.5辅助检查结果异常的处理措施。
3.6要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情、诊治情况及他们的意愿。 3.7要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出
院等意见。
3.8会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。
4.上级医师首次查房记录:主治医师应当于患者人院镌小时内完成，内容包括补充的病史和体征、
诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
5.上级医师日常查房记录要求:
5.1病危患者每天、病重患者至少3天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。 5.2对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 6.手术科室相关记录(含介入诊疗):
6.1术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录。
6.2术前一天病程记录,术前小结。
6.3中等以上的手术要有术前讨论，应当在手术医嘱下达之前完成。
6.4手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当有手术者签名，应当于术后
24小时内完成。
6.5术后首次病程记录要及时完成。
6.6术后连续记录3天病程记录，此3天内要有手术者或主治医师的查房记录。 7.辅助检查:
7.1住院48小时以上要有血尿常规化验结果。
7.2输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。
7.3对辅助检查阳性与重要阴性结果，应当在收到报告后48小时有分析记录。 7.4对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。
8.医嘱单的基本要求:
8.1字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。
8.2打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。
8.3医嘱执行与停止均须有手签全名及时问，要能辨认。
8.4医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含1个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 9.知情同意书:
9.1手术同意书应当在手术医嘱下达之日完成双方签署:内容包括术前诊断、手术名称、术中或术
后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
9.2特殊检查、特殊治疗同意书应当在医嘱下达之日完成双方签署:内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
10.出院记录:
10.1内容包括:主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。 ’
10.2与交出院患者联,或进入门诊病历联内容一致。
10.3住院病历必须在患者出院(或死亡)后24dx时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师(主治医师)对病案首页的签字。
11.讨论记录:
11.1疑难病例讨论会:对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应当在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
11.2死亡病例讨论会:凡是死亡病例，一般应当在患者死亡后一周内召开，特殊病例应当及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周内进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
l2.住院病历的其他记录应当在规定的时间内完成。
l2.1住院医师变更交接，应当在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
12.2转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成。
l2.3抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成。
12.4患者入院不足24小时出院的，应当于患者出院后24小时内完成入出院记录。
12.5患者入院不足24小时死亡的，应当于患者死亡后24小时内完成死亡记录。
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