最常见导致人死亡的疾病有：癌症、心脑血管疾病、慢性肺病……；
其中心脑血管疾病带来最多的相对年轻就死亡。
那是什么带来了心脑血管疾病呢？
1，高血压；最常见原因是盐摄入过多；其次是富含钾离子的食物摄入偏少；内分泌异常等。
2，血脂异常；
3，血管异常。
4，吸烟：损伤血管等；
5，其他：心脏结构异常、心电异常、血糖异常；
今天我们主要讨论下血脂异常。尤其是讨论带来早发性冠心病、心肌梗死等的「血脂异常」。
众所周知，血脂异常主要是年龄老化、运动缺乏、糖分及血脂摄入不恰当。然而，这些生活方式导致的冠心病、心肌梗死往往要年龄偏大再出现。在55岁前发病，甚至20多岁就猝死的冠心病的根本因素还是自身的血脂代谢异常！
很多人可能认为，这些原发性的血脂代谢异常是少见疾病，无需担心。然而，虽然这些不常见，但并没有少见到我们可以忽略的程度。
比如：
1，家族性高胆固醇血症(familial hypercholesterolemia, FH）；总人群里约0.3%～0.5%；同时采用基因+改良的临床标准，中国早发心肌梗死人群里约23.6%为FH。（早发冠心病、早发心肌梗死的标准是：男性＜55岁，女性＜60岁）；
2，家族性混合型高脂血症(familial combined hyperlipidemia, FCHL)；最常见的遗传性脂质紊乱疾病；总人群里约1%～2%罹患FCHL；占家族性冠心病的33%～50%！
3，家族性载脂蛋白B-100缺陷 ：总人群约0.08%罹患该病；高胆固醇血症里约0.2%；
4，谷固醇血症：罕见病。以植物固醇（又称谷固醇）吸收入血为特征的代谢异常。
……
有些体貌特征可以提示遗传性的血脂异常。比如：
肌腱黄瘤
眼睑黄瘤
E为结核黄瘤；F为扁平黄瘤；G为皮肤喷发样黄瘤
45岁前出现脂性角膜弓，提示FH
45岁前出现脂性角膜弓，提示FH
必须注意的是，上述体征主要发生在FH和谷固醇血症人身上。其他血脂异常者未必有上述体征，因此根据体征、家族史去判断则容易带来漏诊。
1，普遍性筛查：
9-11岁、17-21岁；可以非空腹状态下测血脂。建议直接测总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。根据TC减去HDL-C而计算出「非-HDL-C水平」。
非空腹状态下的「非-HDL-C水平」可以较敏感反映血脂水平；＜3.1mmol/L为理想的。≥3.8mmol/L则应立即进一步确诊。如3.1mmol/L～3.7mmol/L，则应加强健康生活方式；并1年后复查。
对≥22岁人群，建议空腹测血脂；如低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥3.8mmol/L则应进一步确诊。
不建议其他年龄段的人「普遍性」筛查。比如12-16岁间，因为青春期性激素波动，血脂测定结果并不可靠。不过存在相关危险因素，可「针对性检查」，具体见下。（反对2岁内儿童做血脂检查，不管是否有危险因素。）
2，针对性检查
应直接测空腹LDL-C。空腹跟非空腹的LDL-C差别极少，但空腹与非空腹的甘油三酯(TC）水平差异较大。因为需要测TC来排查：家族性混合型高脂血症(FCHL)、高载脂蛋白β脂蛋白血症，所以应空腹测血脂。
如下之一者应进入针对性检查：
a，普遍性筛查时出现异常情况者；
b，早发心脑血管疾病的家族史（男性＜55岁，女性＜60岁）；
c，皮肤黄色瘤或者脂性角膜弓。
要确诊血脂异常，至少2次空腹血脂检查。两次间隔2周到3个月，根据血脂测定的平均值来决策。
1，成人（≥18岁）符合如下任意2条者可「临床确诊」FH：
2，儿童（＜18岁）符合如下标准：
未经治疗的血脂LDL-C≥3.6mmol/L且一级亲属里有FH或者早发心脑血血管疾病。
1，谷固醇血症：临床上几乎不能跟FH区分；在20多岁即可出现心肌梗死、冠心病猝死等，但查血浆植物固醇显著增高可区分。该病罕见。考虑到危害性，最好在儿童期筛选出来。因为治疗上需用特殊饮食（减少植物固醇摄入）、服用依折麦布或者胆汁酸螯合剂。
2，家族性混合型高脂血症(FCHL)：可有甘油三酯增高。用基因检测协助区分。该病比FH常见。临床上跟FH区分的意义不大。因为治疗上跟FH一样。
3，家族性载脂蛋白B-100缺陷 ：跟FH很相似，主要依靠基因测试来区分。但临床上跟FH区分意义不大---治疗上跟FH等同
4，家族性异常β脂蛋白血症：该病为甘油三酯和总胆固醇增高，但LDL-C通常偏低，少数正常。有类似FH的体貌特征。但冠心病风险相对没那么高；
5，高载脂蛋白β脂蛋白血症：该病可能是FCHL的变异型。临床特征是：早发冠心病（尤其甘油三酯增高人群里）、睑黄瘤（10%）、肥胖。其特征是LDL富含载脂蛋白B-100，故载脂蛋白B浓度升高，但LDL-C通常正常。LDL/载脂蛋白B比值小于1.2(但正常值>1.4)。
治疗的核心是减少未来冠心病发病率、死亡率。因此，最肯定的是降低LDL-C。
儿童的最低目标为LDL-C＜3.35mmol/L，最佳是LDL-C＜2.85mmol/L；
无合并症者的成人目标为LDL-C＜2.6mmol/L。合并心脑血管疾病、糖尿病则应LDL-C＜1.8mmol/L。如不能实现上述目标，LDL-C至少应降低50%。
1，治疗性生活方式：
减少久坐（每30分钟起来活动2分钟以上）、每周中等强度以上运动超150分钟；控制总热量和体重，减少游离糖摄入（果汁、含糖饮料）、合理油脂摄入（油酸为主可能有益）、戒烟等。
2，药物干预
首选中等强度的他汀药物治疗，比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。在耐受前提下的中等强度他汀药物治疗后，仍未达标则应联合其他药物治疗。
通常会联合依折麦布口服。虽然依折麦布能降低LDL-C，但还没有足够证据支持降低FH相关死亡率、并发症等。考虑到副反应，儿童FH不应首先考虑联合依折麦布。不过，谷固醇血症儿童应服用依折麦布或者胆汁酸螯合剂。
联合PCSK9抑制剂的证据相对更为充分。因为对照试验显示，它可以进一步降低相关疾病死亡风险等。但经济上相对负担重。目前主要的PCSK9抑制剂是伏洛单抗和阿利库单抗。
3，其他治疗
血浆置换、肝移植可能对特定人群有益。基因治疗还在探索中。
参考资料：
1，《家族性高胆固醇血症筛查与诊治中国专家共识》，中华心血管病杂志2018年2月第46卷第2期；
2，《内分泌代谢学》（第3版），廖二元编著；
3，《Williams Textbook of Endocrinology》（第13版）
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