跟赵红军老师学中医——望诊笔记(望神~望皮肤)
中医的理法方药是环环相扣的,在临床上困难的不一定是用药,最难的是辨证,在中医诊断学里面四诊(望闻问切)是重点。《丹溪心法》说:“欲知其内者,当以观乎外;诊于外者,斯以知其内。盖有诸内者形诸外。”
《黄帝内经》、包括历代的医家都重视望诊的作用,比如在诊断时先讲望诊、在讲疾病的时先讲的中风(“人百病,首中风”出自《医学三字经》),《黄帝内经》说:“望而知之者谓之神。”这是因为人的视觉,在认识客观事物中,占有重要的地位,所以充分利用视觉,训练敏捷的观察力,是医生职业所必须的。并不是人人都适合当医生的,学中医之艰难只有自己才能体会。学中医学望诊一定要学会辨别人的五行,望诊重在一瞥间,孙曼之老师在文章《望诊重在一瞥见》中说道:“一瞥间的望诊印象,是首先抓住主要色泽,而过滤掉了次要色泽,所以‘能得其真’。如近治一老年妇女咳嗽缠绵难愈,觉面色晄白少华,遂断为阳虚寒饮,处方后,复凝视,而黄色、黑色均浮上脸色,究系何色,反觉犹豫不定了。因思仍宜以‘晄白’为其真,果三剂获效。”
(一)望神
神体现了人的生命活动,所以《灵枢 天年》说:“失神者死,得神者生也。”望诊重点看神,望神重点在望眼睛,人的感官的功能是非常灵敏的。
一、得神(得神是生理性的)
二、失神(失神是精气亏虚)
三、假神(快死的人的回光返照,脸色晦暗、久病卧床忽然脸色好了是假神,忽然能吃饭了是除中)
四、神志异常
1.癫病(抑郁症):沉默寡言,闷闷不乐;
2.狂病(躁狂、精神分裂):
重阴者癫,重阳者狂。以前治一农村产后抑郁症患者用归脾汤治好了;一个年轻小伙狂证,因为打人骂人被拴到石头上,在治疗上针刺太冲,芒硝夹到馒头里直接吃,服后大量的拉肚子,最后治好了。一般治疗及时都是可以恢复的。西医治疗狂证用氯氮平,服用少作用不大,服用多会引起白血病、发高烧及骨髓造血功能受抑制之类。
3.痫病:就是癫痫,突然抽搐,口吐白沫,有的发出猪羊叫声。
(二)望面色
一、面部与脏腑相关部位
三、常色与病色
1.常色
中国人正常的颜色是红黄隐隐、明润含蓄,这八个字说明:(1)五脏的功能状态,红(心)黄(脾)隐隐(肝)明润(肺)含蓄(肾);(2)人体是以阳气为根本的,其中为“红黄”而非“黑白”,是告诉我们在阳的基础上不要太过。
常色分主色和客色,主色是相对恒定的,客色是临时的,随着气候环境和饮食而变,比如喝酒、吃辣椒会面红。
2.病色
排除干扰因素,发生疾病时出现的颜色谓病色。通过病色可以判断出病情的吉凶顺逆。若病与色相应为正病正色,就像临床上所说的证脉相应,比如一个人胃胀,右关脉滑,即为脉与证相应,好治;如果右关脉出现弦脉则不好治;如果右关脉出现微弱买就是最难治的一种。若反见他色,病与色不相应,则病色交错,也就是脉证不符。在交错中也有相生相克的善恶关系,相生为顺,相克为逆,例如肝病见青色是正病正色,如果见红色(木生火)则为顺,如果见黄色(木克土)或是白色(金克木)是逆证,一个病人肝炎肝硬化,面色见黑色或是红色就好治,见到黄色或白色就不太好治,不过在临床上到疾病的晚期各器官功能都会有衰退,比较复杂,要综合起来处理问题。
四、五色主病
1.青色主寒、痛证、瘀血、惊风。赵老师提出肝主痛的重要观点,方剂中治疗痛症的方子都是和肝联系到一起的。在记忆上要把症状和对应的方剂结合起来,阴寒内盛导致脘腹剧痛,是虚寒,对应的方剂是附子理中汤。心胸刺痛、口唇青紫对应方剂瓜蒌薤白汤、桂枝甘草汤。妇女面青,肝强脾弱,少食多怒,月经不调对应逍遥散和柴胡疏肝散。面青颊赤为寒热往来之少阳病,多为肝火,这里可以对应小柴胡汤比较恰当,有寒也有热,寒热往来。
2.赤色主热证(实、虚)。实热主要是阳明腑实,对应白虎汤、承气汤之类,虚热主要指虚阳外越、阴虚火旺,对应六味地黄丸、知柏地黄丸、交泰丸。戴阳证对应白通汤加葱白加猪胆汁之类的。
3.黄色主湿证、虚证,还有风。在经典著作中黄色主风都有明确的指出,因为人体里是有湿的,湿对应的就是脾、黄色,湿要靠风来化,风不能化湿,就容易出现黄色。
4.白色主虚寒证(阳虚)、脱血、夺气。临床上遇见白色要排除郁热。
5.黑色主肾虚、寒证、痛症、水饮(肾主水)、瘀血(肾是管阳气的,阳不能化血,就会产生瘀血)。眼眶周围发黑,往往是肾虚或有水饮,或为寒湿下注之带下病,这里是比较有临床意义。按现在的眼睛周围的全息理论,两眼周围出现腺体,提示有乳腺增生。面色黧黑而肌肤甲错则为瘀血,面目颜色一绺一绺,肤色不均匀。关于斑,虽然脸色发黑但很亮的,是阳斑,是肝,是用蝉蜕、风药的指征,阳斑要祛风,辛凉清热;脸上有斑,面暗黑,是阴斑,这是用水蛭、虻虫、菟丝子的指征,阴斑要补肾活血。经常用电脑手机是会长斑的。
临床上大多数病人的色脉症是不相符的。总之,在诊断过程中,必须全面的观察,色脉症不可分割来看,所以色脉症合参是诊断的重要原则。
(三)望形态
一、望形体
《四诊抉微》说:“形之所充者气,形胜气者夭,气胜形者寿。”无论胖瘦,凡没力气的是形胜气,都是气不充的缘故,所以夭,有力气者,皆气胜形,所以会长寿。
胖而能食,为形胜有余;肥而食少,是形胜气虚,多为脾虚有痰。肥和胖一样吗?平时都说减肥,为什么不说减胖呢?肥而食少,是气虚,肌肉比较松弛,一般是加味补中益气汤;胖而能食,为有余,是实证,一般实热证多,多用泻黄散。形瘦食多,虽然瘦但吃得多,为中焦有火,火把锅里的水烧干了,消耗得快,代谢得快,比如火行人李小龙,中药一般用丹皮山栀,包括小柴胡汤的适应症。形瘦食少是中气虚弱,这一般是四君子汤的适应症,比如一个人瘦伴有血不足,治疗上要以补气兼顾不能消耗阴血,这就是归芍六君子的适应症。长寿的人是中等偏胖的,澳门和日本是世界上长寿的地区。
人体的体型特点,从某个侧面反映了体质特点,这就是常说的“结构决定功能”,木秀于林风必摧之。阳脏人多阴虚阳盛,体型特点偏于瘦长,头长形,颈细长,肩狭窄,胸狭长平坦,身体姿势多前屈,比如李小龙走路脚跟不着地,这一类人不能太急了。阴脏人多阳虚阴盛,体型特点是偏于矮胖,头圆形,颈粗短,肩宽平,胸宽短圆形,身体姿势多后仰,比如武大郎。
二、望姿态
痛症也往往有特殊的姿态,如以手护腹,行动前倾,多为腹痛;以手护腰,弯腰曲背,转动艰难,多有腰腿病,腰椎间盘突出之类的;行走之际,突然停步,以手护心,不敢行动,多为冠心病真心痛;蹙额捧头,俯不欲仰,多是头痛或是牙痛。《望诊遵经》还提到意态望诊,如患者畏缩多衣,为恶寒,非表寒即里寒,常欲揭衣被,则知其恶热,非表热便是里热。伏首畏光多为目疾,仰首喜光多为热病。阳证多欲寒,欲得见人;阴证则欲得温,欲闭户独处,恶闻人声。
从坐形来看,坐而喜伏,多为肺虚少气;坐而喜仰,多为肺实气逆,要把身体的热量散发出来;但坐不得卧,卧则气逆,则为咳喘肺胀或水饮停于胸腹,胸膜炎、哮喘之类;坐则神疲而昏眩,但卧不得坐,多为气血俱虚或夺气脱血,是十全大补汤或八珍汤的适应症;坐而欲起,多为水气痰饮所致;坐卧不安,是烦躁之证或腹满胀痛之故。
从卧式来看,卧时常向外,身轻能自转侧,为阳证、热证、实证;反之,卧时喜向里,身重不能转侧,多为阴证、寒证、虚证;若病重至此,多是气血衰败已极,预后不良;蜷卧为团者,多为阳虚畏寒,或有剧痛,反之,仰面伸足而卧,则为阳证热盛而恶热。
(四)望头颈五官和九窍
一、望头面颈项与头发
前面是颈而后面是项,前面是阳明经,后面是太阳经,两边是少阳经。
1.头摇:头摇属风属火,而高年病后辛苦人(劳累人),多属虚,因气血虚而火犯上鼓动也。震颤性麻痹,帕金森综合症。米伯让的医案中用八珍汤治疗过此病。
2.面肿:大头瘟,古代的瘟疫。
3.腮肿:腮腺炎。治疗在大椎处泻血,仙人掌切开撒上青黛敷于肿处。
4.口眼歪斜
5.瘿瘤:甲状腺的问题多一些。
6.瘰疬:淋巴结核,淋巴结炎。
7.头发:木行人头发稀,一般是水不涵木、肝肾阴虚。年轻小伙头发硬向外扎起来,一般个性比较强,偏执。斑秃掉发,产后妇女见血虚的情况多,可以考虑人参养荣丸、八珍汤、十全大补汤之类,但是要注意的是掉发不能偏执的认为都是血虚,有些头发出油就要化湿,用三仁汤之类。一般头发成片掉发可以用梅花针扣刺,使其微微出血腐去新生,或是用桑白皮50g熬水洗头(也治头皮屑)。
(五)望目
五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精。《重订通俗伤寒论》云:“凡病至危,必查两目,视其目色,以知病之存亡也,故观目为诊法之首要。”脑出血及农药中毒的患者都是针尖样的瞳孔。
上下眼睑属脾:一般临床上有些患者,眼睛疲劳总向下掉,中气下陷,脾虚了,主要以以虚证和风较多,重症肌无力的患者也是如此,一般用补中益气汤和风药治疗这种问题多一些。目内眦目外眦属心:发红的是急性炎症,如果是实证并伴有疼痛发痒,这个一般用消风散(祛风,降肺胃的热,降心火,因为诸痛痒疮皆属于心)导赤散多一些。眼白属肺:肺热可以用桑白皮。眼睛红肿疼痛的问题要重视用耳穴泻血(耳尖、眼区),风热发痒可以外用桑叶菊花薄荷熬水外洗,肝热引起的实证重视用太冲穴(取对侧),蔓荆子散中君药蔓荆子偏辛凉,取象比类眼睛,祛风而不燥,临床上眼睛干涩憋胀用蔓荆子多一些,眼睛发痒也可以用蝉蜕。
全目色诊:目眦赤为心火。白睛赤为肺火,黄为湿热内盛。珠肿为肝火。眼胞皮红湿烂是脾火。全目赤肿是肝经风热。目清澈者为寒,目暗浊者为热。这个跟牙齿是一样的,阳虚的人一般牙齿都白,有湿热的一般牙齿都黄。目眦淡白者是血亏。目胞上下鲜明者,是痰饮病,目胞色暗晦,多属肾虚,对应桂附地黄丸之类的。
眼睛突起:临床上碰到年轻人心慌失眠,体重急速下降,血压升高,望眼睛突出时,一般要先考虑甲亢。眼睛突起而喘者,是肺胀,这一般是哮喘的持续状态。颈肿眼突是瘿肿。单眼突出多属恶候。
眼生翳膜:古代中医治疗中有金针拨障术。
目态主病:瞳神散大者,神虚散。瞳仁缩小,濒临死亡。
(六)望耳
查阅《和谐养生 中医不是传说》耳穴专题。望耳主要望耳朵的颜色、形状、大小。色泽主要看润枯,形态主要看厚薄和大小。临床经验表明,一般观看耳朵整体的形状和耳垂即可,像耳朵特别瘦长、尖的,是木行火盛,土湿型耳朵厚实、宽厚。
(七)望鼻
《灵枢 五色》说:“五色决于明堂,名堂者鼻也。”望诊是整个面部需要看,鼻子更需要看。
鼻头色轻,腹中痛(鼻子是面部的中间,肚子也是身体的中间,色轻是寒,寒凝气滞);色黄是里有湿热;色白是亡血;色赤是脾肺二经有火(脾是中间,肺开窍于鼻);色微黑是有水气。鼻色明润,是无病或病将愈之征(一个人病快好时,脸上的气色就好转了)。鼻头黄黑枯槁,为脾火津涸,亦属恶候,这是要分情况的,不能绝对化。鼻孔干燥属阳明热证,夏季流鼻血的病人多,一般都有鼻孔干燥的表现,脉象滑数有力,这是白虎汤的指征。
鼻红肿生疮此为血热。鼻中月真胀窒塞为鼻窒,鼻息肉之类的。鼻头色红生粉刺者为酒糟鼻。
鼻梁的全息理论,像一个背对着打坐的和尚,一般腰椎病患者,鼻梁会出现突起隆起并且发青。
(八)望口唇
口唇发痒,色红且肿,破裂流水,疼如火灼,叫唇风。
(九)望齿龈
咬牙啮齿:晚上咬牙,要注意调理肝胆脾胃。成年人肝胆的问题多一些,这是用四逆散的一个指征,比如一个人胃不好,肝风内动,肝木克脾土,就会咬牙。咬牙睡眠不好是温胆汤的指征。
牙齿松动稀疏、齿根外露者,多属肾虚或虚火上炎。肾精亏虚到一定程度的阳痿早泄患者,牙龈是萎缩的,一般用血肉有情之品,鹿角胶之类的。
二、望牙龈
牙龈出血:脾不统血,用理中汤较多,通过补气、健脾胃祛寒的方法治疗,理中汤既有治疗牙龈出血的病例,也有治疗便血的病例。实证一般用泻黄散和清胃散,虚证时封髓丹(黄柏砂仁甘草)相火妄动了,尺脉大就是封髓丹的适应症。还有因牙结石导致的反复牙龈出血,就要去洗牙了。
(十)望咽喉
(十一)望下窍
后阴为肛门,又称魄门。精窍(男性生殖器)通于肾,阴户通于胞宫,都与肾相关,尿窍通于膀胱。
阴囊肿大而透明者为水疝(睾丸鞘膜积液),新生儿患者较多,治以中药牡蛎沫和成糊状敷于患处,牡蛎有收水的作用;肿大而不透明,不坚硬者,往往是小肠坠入囊中,称为狐疝(腹股沟疝),古代的暖肝煎、橘核丸都是用来治疗疝气的。
阴缩,热胀冷缩,肝主筋,受了惊吓和寒症多。阴挺或阴茄,就是子宫脱垂,朱丹溪常用补中益气汤治疗子宫脱垂,用石榴皮、五倍子、乌梅煎汤外洗。治疗一个病人肛门脱出,让其坐在老年人的坐便器上,底下放一盆醋,再用烧红的烙铁放入醋中,此熏治效果非常好,功血亦用此法效佳。
肛裂以养血祛风清热为治疗大法,用以荆芥防风升麻秦艽威灵仙(咸软)祛风,当归生地润肠养血,黄芩(走肺胃经)清热,如果便血加槐米地榆。
(十二)望皮肤
肿指形状,胀指感觉(湿热,有火)。肿要祛湿,用茯苓泽泻;胀不但要祛湿还要发散或清热,用黄连黄芩山栀石膏。
三、斑疹
斑是成片出现,与肺胃的关系密切,湿热重;疹是针尖样粟粒状,与心肝关系密切,火。
白特点是晶莹如粟。
缠腰火丹也叫带状疱疹、蛇串疮。用火针、泻血、局部点刺。
痈是火毒,仙方活命饮;疽是阴证,阳和汤、十全大补汤;疔,黄连解毒汤;疖,防风通圣丸。
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