如何提升病案首页编码质量

摘要：病案首页信息是病历的总结与概括，首页内容能够体现疾病诊断、诊疗方式、方法、转归等，在医保DRG、DIP付费方式下，结算清单所需数据内容都直接来自于病案首页，首页信息质量备受关注。提升病案首页质量主要从临床医生和编码员两方面抓起。好的首页质量需要有好的病历内容做支撑，临床医生从病史采集到详细记录病情变化和手术操作记录来提升病历质量，为首页疾病编码打下基础；编码员编码时不仅仅把出院诊断简单排序选择主要诊断，而是通读病历，阅读手术、操作记录，根据病历内容进行首页编码，补充应有的次要诊断、病史诊断，次要手术、会诊操作等。通过编码质控带动临床医生编码质量提升、带动病历书写质量提升，编码员去临床普及编码知识、对临床编码答疑、与临床医生沟通来共同提升编码质量。现报告如下：

病案首页信息是一份病历的总结与概括，首页内容能够体现疾病难易程度、治疗的先进性、费用消耗指数、时间消耗指数等，病案首页在信息化时代，随着新医改政策的落地，首页内容越来越多的被提取应用。无论是国家绩效考核网数据采集、或是医保DRG、DIP付费方式下结算清单的生成，所需数据内容都直接来自于病案首页，病案首页填写质量越来越重要。首页中疾病编码、手术操作编码是首页中的重要内容，如何提升病案首页编码质量至关重要。即不浪费诊疗信息，又符合填报规则。提升首页编码质量势在必行。提升编码质量主要从临床医生和编码员抓起。

一、编码员岗位分析

岗位分析是岗位设置和人才建设的基础，通过岗位分析来确定岗位设置、人员配置、决定岗位人员应具备的专业知识、业务技能，才能培养出更专业的病案编码人才，并做好病案团队建设。根据工作需要，有的医院病案管理科是这样设置岗位的：病案归档、终末病案质控、病案编码、病历复印、借阅等。对每个岗位制定了具体的工作流程及工作制度，责任到人，根据工作内容及工作完成情况对每个岗位每个人员业务能力、心理状态进行评价，对工作有欠缺的人员进行继续教育，使其能胜任本职工作。

编码工作不仅仅是对照病历中医生的出院诊断按照编码规则进行选择主诊断、把次要诊断进行排序，把手术操作根据与主诊断相对应原则，以及手术、操作难易程度选出主要手术操作进行填报这样片面。编码员编码过程中是需要通读病历，在病案首页中补充临床出院遗漏的次要诊断和次要手术及诊断性操作等。通过工作积累个人认为：因为编码过程是要通读病历资料的，所以好的编码员是有病案初级质控功能的，比如，电子病历复制粘贴，会发生信息错误情况，粘贴的患者上次住院病历内容，或者其他病情类似的患者病历内容，没有做个性化修改，（常见的错误有，年龄错误，入院日期错误、手术部位与病情不符、病变部位前后矛盾等），编码员病案初级质控功能包括：1、提示临床，病历中因复制粘贴导致的前后不符、互相矛盾情况；2、在首页中补充出院诊断遗漏的临床补充诊断、更正诊断，补充会诊诊断、会诊操作、处置等；3、结合手术记录，补充临床遗漏的次要手术；4、根据编码规则提示临床能体现诊断编码所需条件：（病因+部位+病理+临床表现）的，此次住院中需体现的，尽可能进行相关记载、分析，规避不具体、无指向性的残余类目编码，如：肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血来明确消化道出血的病因，能体现病因的诊断尽可能体现；5、根据编码规则提示临床能进行细分的诊断要进行细分及分级，如：癌性贫血、贫血的轻、中、重度等，是编码诊断更有价值。

二、编码员素质要求

根据编码岗位人员配置需求分析，优秀的编码员需要具备一定的临床知识。见到诊断名称便能初步预判出“哪个诊断是并发症、哪个是合并症，哪个诊断更重，这个诊断是因哪个疾病引起的”，明确这些之后在阅读病历时便能快速准确找到主诊断，并把次要诊断按规则进行排序。所以最优编码员应是有一定临床经验的医生；其次是有一定临床知识的其他相关专业人员。

（一）临床病历书写质量与内涵质量是高质量编码的基础

病历书写首先要有方向性，1、此次住院期间能区分病因的，能找到原发病的一定要针对原发病进行分析、诊断、治疗、编码。2、能够进行功能分级的一定细化分级（心功能不全分级、肾功能不全分级、贫血原因及贫血等级等），3、病史采集要细化（既往史、家族史），例如：笼统的冠心病史20年，不够细化，有些既往疾病史非常有价值，陈旧心梗、冠脉支架植入术后状态等，不仅影响此次主诊预后，也是国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)，分组方案（1.1版），某些疾病为主诊断时，入组到并发症组的指标。4、手术记录要详细具体，不遗漏次要手术记载。

三、对临床医生编码知识普及提升病历书写质量

编码质量的提高需要临床医生和编码员共同提升。好的首页编码一定需要有好的病历内容做支撑的，没有高质量的病历内容，就不会有漂亮的首页疾病编码；虽然病历中疾病诊断与首页中疾病编码诊断采用的是不同的版本，病历中诊断是临床的诊断，目前首页中的诊断是以统计学为主的的国际疾病ICD-10的第二版，二者虽有不同，但二者之间息息相关，相互呼应，首页中编码诊断以病历诊断、病历内容为基础、为支撑。让临床医生通过掌握编码知识，来提升病历质量、进而提升编码质量。

临床医生在提升编码质量中通过以下措施来提升编码质量：

（一）编码员在首页疾病编码过程中对于临床病历书写、病史采集中没有细化的、没有方向的问题，通过经治医生沟通、反馈，在后续的病历书写、病史采集中来不断加强、完善。使编码规范化，提升编码质量。

（二）每月编码员在编码过程中在对临床医生所给出疾病、手术编码，不正确的进行记录，并反馈回科室，督导以后的病历中整改。

（三）对各科室临床医生编码中存在的典型问题到科室去进行点对点普及编码知识。

四、加强编码员编码知识继续教育学习

编码员对于编码知识的继续教育分为以下途径：

（一）编码基础班、提高班等短期培训

参加国内各协会举办的编码基础知识培训及编码提高知识培训。学习时间（3-14天），通过系统学习强化编码知识，提升编码质量。

（二）脱产去上级医院进修编码知识

定期安排编码基础知识扎实的编码员通过脱产去上级医院进修编码业务，实现编码业务升华，进修时间在1个月到3个月之间，要求编码基础知识扎实是因为有一定的编码经验、编码知识进修的价值才最大化，能在短时间内充分学习到精髓。脱产去上级医院学习编码知识是要编码员打开思路与眼界，对病案编码知识更系统、全面的进行积累，以往纠结的编码问题能瞬间解决。在编码知识、技能上有新的飞跃，学习回来后在科室内能够进行传、帮、带，提升科室整体编码水平，缩短与上级医院编码之间距离。

（三）开展科内开展疑难编码讨论

有些患者此次住院疾病很复杂，各相关脏器功能都不太好，又有基础疾病，高血压、糖尿病、冠心病支架植入术后状态等，入院后疾病又出现新的进展，或出现并发症、合并症等，在治疗上对其他疾病采取相应治疗，按照首页编码规则主诊断只能有一个，主要操作也只能有一个，所以有些选择上会纠结，采用疑难编码讨论后明确主诊断编码。

（四）开展科内编码员之间交叉互审

开展编码员之间交叉互审疾病编码，不仅可以打开编码员思路，看看其他人的编码思路、习惯，在不同科室不同系统疾病之间互相学习、互相借鉴，而且还能起到互相质控，规避编码错误作用。对错误的编码及时提示，及时纠正，以免造成后果。交叉互审具体规则：每名编码员每天审核互审对象3本病历，每周抽检科室相同，经过一周同一科室的病历编码互审，基本达到某科室病种编码检查全覆盖。

（五）参加远程线上参加编码知识学习

互联网时代，远程线上学习越来越受欢迎，远程线上学习的优点：1、不耽误正常工作，利用业余时间可以完成学习；2、经济，无交通费、餐饮费；3、学习时间灵活，在规定时间内可以重复播放。强化编码质量。

（六）编码员讲编码知识

每名编码员对自己分管的编码科室负责编码知识普及、答疑。自做课件定期到临床去，结合所分管科室编码及编码涉及到的问题用PPT形式文图并茂并配合编码规则进行讲解，对临床医生提出的问题、疑虑，现场进行解答，与临床医生互通有无，共同提升编码能力。

五、每年定期外请专家来院讲解编码知识及病历书写中常见问题。

科教兴院，医院发展离不开科教的引领作用，重视科教，重视人才的培养，医院每年定期外请专家来院指导编码及病历书写。

六、临床医生与编码员相互配合，共同提高首页编码质量

好的首页填写质量是需要医生与编码员共同努力。医生把控病历书写质量，病历书写质量高，编码规则可以落地；才会有高质量的首页编码。高质量的首页编码需要临床医生与编码员共同努力。

1、卢桂甜.如何提高病案管理人员的素质【J】.中国病案，2019.8