浅说博涉知病，屡用达药

古人曾说：“博涉知病，屡用达药”。意思是说，看的病多了，积累的诊治疾病的知识和经验多了，对疾病的本质才会有更深刻的理解；用药经验丰富了，用起来才会得心应手，充分发挥其功效。

在当前分科越来越细的情况下，一般医生诊治的疾病多限在专科范围，看的病种有限，要“博涉知病”有难度，这也是客观存在，也许影响了很多医生，使他们对疾病本质的认识难以达到一个高度。

“屡用达药”也有一定的难度，因为很多医生大学毕业后，到了临床，在治病时，才发现在学的东西与很难在临床使用，有书本脱离实际的原因，也有知识转化的原因，如果在没有明师指点，按老师教的和书本知识来开方用药，疗效一般不怎么样，很难有正反馈，来诊的患者不会多，或者越来越少，用药经验也很难积累起来。

对此，比较好的办法是多拜师学习，多向不同专科的有名的老师学习，向他们请教。同时，多看古典医籍和前人的医案之类，也相当于拜师学习。通过拜师和看书学习，也能博涉知病。

书上讲的药性是一个大概，很粗浅，临床用药要用得灵活、有效，还必须理解药的“个性”。药的“个性”就是某药最适合什么病证、用量多少、用了怎么起效、可能会有怎么样的副作用等。我的学生在跟我学习时，发现我每次在患者复诊时，针对用药后的症状变化调整药味或药量后，下次复诊时发现上次的改方是有效的，但他们自己总是很难掌握，虽然我也经常跟他们讲，主要还是临床少了，感悟不够，所以很难一下子理解。

除了老师的指导，学习前人的认识和用药经验是一个捷径，但也有很多问题。因为对于同一味药，前人在寒热温凉或四气五味、升降沉浮的认识上，甚至会有相反的观点。对此，只能将前人的认识和经验，作为临床应用的线索或抓手，仍需要自己在临床运用中体会。

"屡用”并不是反复用某味药，不是单纯的重复使用，需要用心去体会，用心了，有时用一次就能知药，就能掌握药的个性。我认为观察用药后患者症状的改变，特别是脉象和舌象的变化，对于领悟药的“个性”特别重要。

比如，对于生麦芽，张锡纯认为该药具疏肝作用，虽然方药书中都没有这个功用的表述，但用于肝气郁结的患者，体会到其确有疏肝之用。再比如，黄连、黄柏都是大寒，我发现用黄连后，有的人原来还是舌质红的，几天后舌质就变淡了，同时舌体也变胖，因此认为黄连的寒性较大，易伤脾阳。而黄柏虽认为其性属大寒，但即使舌边有齿痕的人，也未必有不适，舌边齿痕也未必会加重，知其寒性较小。