古人曾说:“博涉知病,屡用达药”。意思是说,看的病多了,积累的诊治疾病的知识和经验多了,对疾病的本质才会有更深刻的理解;用药经验丰富了,用起来才会得心应手,充分发挥其功效。
在当前分科越来越细的情况下,一般医生诊治的疾病多限在专科范围,看的病种有限,要“博涉知病”有难度,这也是客观存在,也许影响了很多医生,使他们对疾病本质的认识难以达到一个高度。
“屡用达药”也有一定的难度,因为很多医生大学毕业后,到了临床,在治病时,才发现在学的东西与很难在临床使用,有书本脱离实际的原因,也有知识转化的原因,如果在没有明师指点,按老师教的和书本知识来开方用药,疗效一般不怎么样,很难有正反馈,来诊的患者不会多,或者越来越少,用药经验也很难积累起来。
对此,比较好的办法是多拜师学习,多向不同专科的有名的老师学习,向他们请教。同时,多看古典医籍和前人的医案之类,也相当于拜师学习。通过拜师和看书学习,也能博涉知病。
书上讲的药性是一个大概,很粗浅,临床用药要用得灵活、有效,还必须理解药的“个性”。药的“个性”就是某药最适合什么病证、用量多少、用了怎么起效、可能会有怎么样的副作用等。我的学生在跟我学习时,发现我每次在患者复诊时,针对用药后的症状变化调整药味或药量后,下次复诊时发现上次的改方是有效的,但他们自己总是很难掌握,虽然我也经常跟他们讲,主要还是临床少了,感悟不够,所以很难一下子理解。
除了老师的指导,学习前人的认识和用药经验是一个捷径,但也有很多问题。因为对于同一味药,前人在寒热温凉或四气五味、升降沉浮的认识上,甚至会有相反的观点。对此,只能将前人的认识和经验,作为临床应用的线索或抓手,仍需要自己在临床运用中体会。
"屡用”并不是反复用某味药,不是单纯的重复使用,需要用心去体会,用心了,有时用一次就能知药,就能掌握药的个性。我认为观察用药后患者症状的改变,特别是脉象和舌象的变化,对于领悟药的“个性”特别重要。
比如,对于生麦芽,张锡纯认为该药具疏肝作用,虽然方药书中都没有这个功用的表述,但用于肝气郁结的患者,体会到其确有疏肝之用。再比如,黄连、黄柏都是大寒,我发现用黄连后,有的人原来还是舌质红的,几天后舌质就变淡了,同时舌体也变胖,因此认为黄连的寒性较大,易伤脾阳。而黄柏虽认为其性属大寒,但即使舌边有齿痕的人,也未必有不适,舌边齿痕也未必会加重,知其寒性较小。
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