施某某,男,26岁。1998年11月4日初诊。
大便干硬呈团状,排便困难半年左右。
首诊(1998年11月4日):大便干硬呈团状,排便困难半年左右,大便2日一行,带有粘液血便,量较多,腹胀痛,肛门坠胀不适。7月气钡灌肠造影,未见异常,8月纤维结肠镜:乙状结肠直肠粘膜慢性炎,未见新生物。脉细苔薄。
全瓜蒌15g当归20g生地20g玄参20g天麦冬20g黄芩10g赤白芍各15g决明子20g莱菔子15g枳实15g七剂
荔枝草30g紫草10g仙鹤草15g生地榆15g七剂保留灌肠
二诊(1998年11月11日星期三)药后大便软,日一次,无明显粘液血便,腹不痛, (青宁丸未用)苔薄。
全瓜蒌15g当归20g生地20g玄参20g天麦冬各20g黄芩10g赤白芍各15g决明子20g莱菔子15g焦山楂10g十四剂
荔枝草30g紫草20g仙鹤草20g生地榆15g七剂外用
三诊(1998年11月21日星期六):大便软,日一次,软便为多,近日见有少量便血,色红,肛门坠胀不适,左小腹隐痛,脉细苔薄.
全瓜蒌15g生白术20g生地20g玄参20g天麦冬各20g黄芩10g赤白芍各15g决明子20g莱菔子15g枳实15g十四剂
荔枝草30g紫草20g仙鹤草20g生地榆20g七剂外用
四诊(1998年12月5日):药后大便日一次为多,厚糊状,便血消失,腹痛改善,肛门仍有隐痛,纳香,苔薄
全瓜蒌30g生白术20g赤白芍各15g生地20g玄参20g天麦冬各20g当归15g黄芩10g枳实15g蛇舌草20g十四剂
荔枝草30g紫草10g蒲公英30g生地榆20g七剂外用
五诊(1998年12月12日):近三天肛门左侧疼痛,今晨少量便血,大便通畅,日一次.肛门部检查:肛门左侧肛窦炎,溃破,指检少量脓液血性。
原方内服七剂
荔枝草30g鱼腥草30g大黄15g虎杖30g五倍子15g七剂外用
六诊(1998年12月19日):药后大便日一次先干后软,便血消失,肛门不痛,苔薄。
全瓜蒌30g生白术20g赤白芍各15g生地20g玄参20g天麦冬各20g黄芩10g决明子15g枳实15g七剂
荔枝草30g鱼腥草30g虎杖30g五倍子15g七剂外用
七诊(1998年12月26日):药后大便软,日一次,无粘液血便,肛门痛消失,少腹偶有隐痛不适,
原方决明子加至30加百合20七剂
八诊(1998年12月29日):近日口干,自觉内热不适,大便日一次,先干后软,苔薄,舌质红
原方加生大黄3克颗粒剂七剂
九诊(1999年1月9日星期六):前诊用大黄3天后即停用,大便软,日一次,排便通畅,腹隐痛消失,苔薄
全瓜蒌30g生白术20g赤白芍各15g生地20g玄参20g天麦冬各20g黄芩10g决明子15g枳实10g十四剂
十诊(1999年2月6日):3天前又复便秘,服用11月21日处方,便通,肠鸣,屁多,苔薄。1月9日原方加莱菔子15十四剂
十一诊(1999年3月27日):近日又复便秘,粪便干硬,腹胀,口干,尿黄,纳可
原方加百合20g 乌梅10g 莱菔子20 g 十四剂内服。
荔枝草30g 紫草10 g 仙鹤草15g 生地榆15g 七剂煎服。
十二诊(1999年4月24日):药后大便日一次,软便为多,肠鸣消失,口干改善。
炒白术20g 赤白芍各15g 生地20 g 玄参20 g 麦冬20 g 黄芩10 g 枳实10 g 全瓜蒌15g 十四剂
十三诊(1998年5月8日):近日大便偏干,排便不畅,小腹隐痛不适,无粘液血便,口干,屁多,苔薄。
全瓜蒌30g 生白术20g 大白芍15g 乌梅10 g 生地20g 玄参20 g 天麦冬各20g 黄芩10 g 决明子20g 莱菔子20g 枳实15g 七剂
十四诊(1999年5月15日)药后加针灸治疗目前大便软,日一次,腹痛亦消失,口干改善,
全瓜蒌30g 生白术20g 大白芍15 g 乌梅10g 生地20 g 玄参20 g 天麦冬各20g 黄芩10g 决明子15 g 枳实10g 广木香10 g 槟榔10 g 七剂
荔枝草30 g 茜草10g 紫草10g 生地榆15g 七剂外用
十五诊(1999年5月31日):停药一周,又复大便干结,排便困难,肛门坠胀,口干纳可,苔薄。
全瓜蒌30g 白术20g 大白芍15 g 乌梅10g 生地20 g 玄参20 g 天麦冬各20g 黄芩10g 决明子20 g 枳实10g 广木香10g 莱菔子15g 七剂煎服
十六诊(1998年6月7日):药后大便日一次,软,通畅,肛门坠胀消失,近期睡眠差梦多,苔薄脉细。
原方加何首乌15 g 焦山楂10 g 七剂
按:便秘是一种以大便干结,排便间隔时间延长,排出困难为特征的功能性疾病。阴虚肠燥是其中一种常见证型,常兼有热,而为燥热证。本病肠燥症状兼有内热,有腹胀等轻度腑实证。故治疗重在滋阴润肠通便,兼以清热。粘液血便多为湿热内蕴,热伤血络所致。以内服药清热、润燥、导滞消胀。外用荔枝草30紫草10仙鹤草15生地榆15保留灌肠以直达病所,治疗乙状结肠与直肠病变效果较好。
便秘又复有慢性直肠炎,病属慢性,易于反复,需要认识与理解,加强沟通。
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