大便难是解大便困难，艰涩、粘滞难出，包括了大便干燥之便秘，也包括了大便不干，或稀、或软之排便困难和排便不畅、不尽。秘者，藏之于内而不出之谓也，顾名思义，故凡是大便困难的临床症状，都可以称之为便秘，但因病人习惯认为大便干燥是便秘，故本节不用便秘而用大便难，来概括具有大便困难的临床症状。近二十年来，人们的饮食和生活方式发生了极大变化，大便难在门诊成上升趋势，小儿更为常见。
“肠澼”、“滞下”具有大便困难的基本特征，是中医古代的疾病名，后又称之为“痢疾”。《温热赘言》：“古之所谓滞下，即今之所云痢疾也。”痢疾和肠澼、滞下有所区别，肠澼、滞下可以因为痢疾失治，或治疗不当、留邪于肠而成，也可不因痢疾而自行发生，三者有相通之处，但病势不同，病性有差异，病位有区别，应该将它们区分开来。
临床症状确认
大便难的基本特征是解大便困难，努挣难出，解便时间很长，便后多小腹不舒，有不尽感。肠澼、滞下和泄泻都有大便次数增多，但是完全不同的疾病，泄泻大便泻下易出，肠澼、滞下则排泄困难、大便不尽、便后不舒。
大便性状是多样的，有的干结如珠，有的干硬而粗，有的软而不下，有的稀而沾滞，有的夹有粘液脓血。解便时间也有不同，有的每天都有便意，可以天天解便，或一日数次，有的数天才有便意，甚至根本没有便意，完全依赖泻药，吃泻药才能解便，到后来就是吃了泻药也没有便意了。若丝毫便意都没有，治疗就极其困难了，缺乏滴水穿石的韧劲，三天打鱼两天晒网，或者朝秦暮楚，都很难收全功。
痢疾、肠癖、滞下的临床症状大多相似，中医文献多合并讨论。《类经》：“肠澼一证，即今之所谓痢疾也，自仲景而后，又谓之滞下。其所下者，或赤或白，或脓或血，有痛者，有不痛者，有里急后重者，有呕恶胀满者，有噤口不食者，有寒热往来者。”根据近代认识，痢疾为新病，发病急，病程短，是外感湿热、疫毒之气从口而入谷道，伤及大肠所致，发病多急，具有一定的季节性，多伴有恶寒发热等症，除了疫毒所致者，一般比较容易治疗；肠癖、滞下为久病，起病慢，病程长，并非外感时邪所致，没有明显的季节规律，一年四季皆可发生。和痢疾虽然同为湿热所伤，但肠癖、滞下先有大肠传导通下的因应调节失常，后有湿热内生，其湿热伏于大肠血分，阻碍气血流畅，阻滞气机，治疗比痢疾困难。
痢疾有休息痢、有时疫痢、噤口痢、热痢、寒痢等等的不同，肠癖、滞下的病机变化较小，证候病机相对稳定。中医文献中的休息痢，也反复缠绵，但一般是由急性发作，治疗不当，湿热留伏肠间所致，病机和肠癖、滞下相似。
如今痢疾较为少见，但肠癖、滞下不少，若经结肠镜检查，大多有溃疡性结肠炎，或者结肠息肉等。溃疡性结肠炎发病以欧美为多，结肠息肉以前也很少见，但随着生活方式的改变，门诊肠癖、滞下有逐年增加的趋势。
临床病机求证
大便反应谷道升降出入之“出”的生命状况，影响“降”的气机，是体内糟粕、毒素外出的重要通道，关系后天之本的气化活动。不能出则不能入，日久气血津液没有充养之源，成虚实夹杂之证。大便难一要早治，二要坚持，治本为上，促使阳明大肠传导因应调节机制的康复，使当出者顺利外出，谷道的升降出入才无碍滞。
大便难日久不治，会壅塞中焦，危害肝之疏泄，反过来，脾胃升降和肝之疏泄也影响大便排泄。大便难是“六腑以通为用”失常的反应之一，体现了五藏“神机”协调性在“出”这一方面的异常，中老年人，可能是阳明脉衰，大肠气化活动减退的反应。明·孙文胤《丹台玉案》：“少壮之人多患秘，以其气有余而不及运转也；衰老之人多患结，以其血不足而大肠干燥也。”“大法秘者调其气，结者润其血，而秘之得于风者，即于调气润血药中，加祛风之剂则得之矣。”
从多维联系的整体观来看，大便难的病机是多样的。病位，与肝之疏泄、肾之藏精、心之血脉、肺之肃降等相关；病邪，与湿热、痰瘀、郁气、风等相关；病性，有精血之虚，有阴液之耗，有湿热之阻滞，有气郁之不运，有瘀血之失畅等等，如《诸病源候论》所谓：“大便难者，由五藏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和，则冷热并结故也。”
大肠传导失常，是大便难的基本环节，故论治总不离通利大肠。一般大便难者，多有宿便内积，大便不可久留，留则生毒。故急者治标，选择生大黄、芒硝、槟榔攻下之，宿便久积，或危重者可用巴豆、甘遂、大戟等通下之。缓者治本，恢复大肠推陈致新，宜佐以熟大黄、姜黄、枳壳等引导之。但需注意，单纯通下，很难长效，长时间运用，反而会加重病情，只有针对病机，治本缓图，才有利于长远。（某地一民间中医，祖传一种通便消积丸药，有较强的通下之功，按法服之，多能排泄陈年宿便，按法服之，一次即效，久用就无效了。）
大便难为标，五藏阴阳、气血寒热等为本。湿热蕴结者，清化湿热为治本；精血亏虚者，滋补精血为治本；肝郁气滞者，疏肝理气为治本；脾虚气弱者，健脾益气为治本；肺失和降者，和降肺气为治本；清阳不升，浊阴不降，升清阳为治本；阳虚寒凝，大肠不温，温阳逐寒为治本。治标较易，治本较难，大便难欲得根治，关键在治本的坚守。
治本是断根之法，但毕竟是大肠传导之病，宜用通利大肠之味佐之。我喜用大黄为佐使，若精血亏虚者，补益精血为主，大黄佐之；若是气虚推动无力者，补气为主，大黄佐之；若是阴虚液亏者，养阴滋液为主，大黄佐之；肝郁气滞不行者，疏肝解郁为主，大黄佐之；中焦虚寒者，温中健脾为主，大黄佐之。视大便之性状，而有熟大黄和生大黄的不同，便稀粘难出者佐以熟大黄，便干结难出则佐生大黄。若大便粘液、红赤脓血，多湿热伤络，大黄宜用为君药，促使湿热外泄。
古有湿热不宜下之说。不能绝对，看湿热所在何处，上焦、中焦湿热下之无益，大肠、膀胱湿热通下，则有利于开邪出路，所以治热淋之八正散用大黄。但大黄之用，注意配伍，因“证”而施，用之不当，或配伍失宜，有损伤正气之弊。《景岳全书》：“秘结证，凡属老人、虚人、阴藏人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血失血大吐大泻之后，多有病为燥结者，盖此非气血之亏，即津液之耗。凡此之类，皆须详察虚实，不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、芫花、大戟等药，及承气神芎等剂。虽今日暂得通快，而重虚其虚，以至根本日竭，则明日之结，必得更甚，愈无可用之药。”
大便困难、排便不尽病机多种多样，有肝气郁滞者，可用四逆散加木香、槟榔、乌药；有湿热蕴滞者，可与甘露消毒丹加姜黄、枳壳；有肾燥精虚者，则宜济川煎加柏子仁、火麻仁；有瘀血阻滞者，当用血府逐瘀汤。肝阴虚而大便干，重用熟地、白芍以利肠腑；脾气虚而大便难，重用生白术以强脾运。制首乌、肉苁蓉在精血不足之便难，乌药、槟榔治气滞郁结之便难，制黄精、玉竹、玄参疗阴液亏虚之便难。若阴液亏虚，大便干结，阳明阻塞，兼肝气郁结化热，身颤栗而不安者，主以养阴液，辅以解肝郁且平肝，增液汤加制黄精为基本方，另用白芍为君，辅以柴胡、郁金、生牡蛎、生龙骨。脾虚气弱，清阳不升，浊阴不降，大便乏力而难出，见头昏神疲者，主以补脾升清以降浊，用补中益气汤加槟榔、枳实。
不少人认为大便难-尤其大便干结者是大肠积热，多用泄热通便之法。证之临床，大肠积热较少，虚实夹杂、肝气郁结、湿热内蕴者为多，每每五藏相关、升降相因、气血相互影响。大肠积热之大便难，病程较短，多有胃肠积热内实的特征，“辨症求机”难度较低，治疗相对较易。小儿便难发病日渐增多，多大便干结，数日一便，可用小柴胡汤加白芍、槟榔、枳实，关键在重用白芍和营利肠，枢机一转，津液得行，大便自然顺畅。
大便难常有开初治疗见效很快，继续服用反而无效的情况。五藏六腑的因应调节，是治愈疾病的内在根据，大便难也不例外，若是五藏气血的因应协调性没有恢复，即便大便一时得通、得畅、得尽，也很会反复，反复之后，再用以前有效的方药，就不一定能收效了。这种情况不一定是治疗用药不当，也许是藏腑因应调节康复平台期的反应，检讨以前的辨证论治，要是证候病机判断可靠，处方用药决策正确，就效不更方，假以时日，静候正气来复，大肠传导就有康复之望，莫要因为无效而频繁更方；要是证候病机发生变化，或者以前用药不当，才调整治法方药，药随证转，逐步跟进。总之，根据证候病机，当守方则守方，当变方则变方，气滞得畅，湿热得尽，阴精得充，郁气得解，伏风得祛，大便就能顺畅。
不少大便难症状简单，“辨症求机”难度较大，很多时候需要一个药诊的过程。药诊是《伤寒论》创立的一种“辨症求机”方法，对于“辨症求机”难度大和极易反复的疾病，提高“知犯何逆”的准确性很有帮助。我在《中医之和-辨证论治的生命哲学》中已经论述，可以参考。
肠澼、滞下之大便难，多是湿热、热毒等内伏、留着大肠血分，如油入面，胶结难解，短期内难收全功，有的经结肠镜检查可见溃疡性结肠炎、结肠息肉或直肠肛门的疾病，可予当归贝母苦参丸加味，除湿热以解毒，和血以散结。久病者多兼清阳不升，故注意升清益气，如黄芪、升麻；肝郁热结者，用白芍、黄芩；脾虚湿滞，加白术、苍术。气机不畅，芳香行气之品，如白芷、木香、青皮；湿热留着血络，当活血利络，用丹皮、赤芍；湿热久羁，攻下捣其巢穴，用熟大黄、木香；湿热伤阴，用山药、生薏仁。
肠癖、滞下的大便难，艰涩不出，刚大便又欲大便，或有粘液，或有脓血，次数频多，腹部不舒。切勿将大便次数增多误作腹泻，通因通用，以熟大黄等开邪出路，令湿热、热毒外出，才能彻底痊愈。大黄通下胃肠，除肠间湿热，故便难用大黄，既可引导胃肠之气和降下行，又可泄湿热以外出，根据证候病机，或为君药主治之，或为佐药引导之。需要注意的是，大黄通下，除了湿热、积热之便难，大多为治标之法，或引导药力下行，其药量大小，要根据病势缓急而定。肠癖、滞下用大黄常配升麻，一升一降，升降相因。
肛门疾病的大便难也十分常见，与痔疮等密切相关，素有“十男九痔”的说法。分析直肠肛门疾病的病机，要结合人类的进化情况。人是从猿猴进化而来，在脊椎动物的整个的生命历程中，姿势以爬行为主，直肠肛门和头部等在同一高度，直立之后，直肠肛门下降，位于藏腑的最下端。随着形态直立的变化，人类逐渐进化出脾主升清的因应调节机制，使清阳上升，肛门、大肠的血脉畅行，当脾主升清的因应调节能力失常，大肠、肛门等下部脏器的血脉很容易瘀滞，发生痔肿、便难。论治直肠肛门等疾病，增强的脾的升清功能十分重要。我常用补中益气汤加地榆、槐角、赤芍、丹皮、苦参、白芷等，治疗直肠炎、痔疮肿痛、肛周脓肿，效果较好。有一例肛周脓肿的女性，拒绝手术而求中医治疗，初诊时行走十分困难，不能坐位，以补中益气汤加味，守方十余剂而愈，数年没有复发。
大便难反应“出”的异常，但升降出入是相互关联的，“出”的异常可能因为“升”的失常，也可能因为“入”的失常；“出”的异常会影响“升”，也会影响“入”，故治疗大便难和肛门疾病，一则注意脾主升清之辨，辅以生发清阳之味，如升麻、柴胡；二则注意肝脾虚实之辨，和肝健脾增强运化而以“入”促“出”，或重用白芍，或重用生白术。这里的“入”，不是收敛止涩，而是内养内化。白芍味酸养肝，白术味甘养脾，至少用三、四十克以上，甚至100克，促使肝和内养则能泄而便通，增强脾土实旺则能运而便行。
临床论治宜忌
大便难是一个很难根治的顽固疾病，疗效判断，不在一时的大便通畅，而在长远。即便开始就重视治疗，也不是很快就能康复的。当今病人，开始并不找中医，多是自行买点通便药，或者到医院开一些通便药，没有“治病必求于本”，大便通畅的表面现象，或许加重病机，今后更难治疗。
不少病人只满足于当时之效，机械性地通下，病情逐渐加重。多年前有位女性病人便秘，长期服用一种叫“芦荟干块”的通便药，服药大便就解。我当时奉劝她，切勿长期地单纯通便，她一句反问让我语塞：大便解不出来你说怎么办？三年之后，这个病人结肠点状广泛出血，六年之后再来找我看病时，便意完全丧失，脾虚了，不仅大肠传导失司，而且清阳不升，气机升降已经障碍，后用补中益气汤加槟榔、白芍，数剂之后便意才稍稍恢复。有个从东北来的病人，二十多年没有便意，每隔三四天就吃一次通便的中成药，吃后就水便混杂而下，不吃毫无大便感觉，后来结肠镜检查，肠子变黑了。
求速效是当前医生、病人的通病，许多疾病因为速效，损伤了五藏的因应协调性，埋下了更大的健康隐患。肠癖、滞下的远期疗效，关键在开邪出路，湿热务清务尽。古人认为肠癖、滞下无补法，不是绝对的，如果有虚则需补，如补气可用黄芪，补血可用当归，补阴当用生地。补是鼓舞正气，更好地祛除湿热，一定要补而无滞，不能因为补而滋生湿热、阻滞气机。治疗肠癖、滞下等，补是权宜之计，除湿热、畅气机才是治本之图，升清降浊、湿热祛净，结肠炎、结肠息肉等就可能痊愈。湿热净、大便完全正常后，可用参苓白术散等健脾，善后防止复发。
生活调护
大便难有寒有热，有虚有实，寒者得温乃行，得凉乃凝，故慎寒凉的饮食，如梨、绿茶之类；热者得凉乃清，得温乃甚，故慎其性温热的饮食，如烟酒、油腻、辣椒花椒等。
肠癖、滞下是大肠湿热，辛辣刺激如烟酒辣椒当忌，热性肉食如羊肉牛肉要少吃。膏粱厚味、油腻煎炸容易滋生湿热，清淡饮食有利于清除湿热，慎滋味、节饮食很是重要。
大便难宜揉腹促运化，已在痞满一节介绍。
用方（略）
验案举例（略）
——病机与临床·70
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