颅底骨肉瘤：手术切缘是改善不良预后的关键

<颅底骨肉瘤的主要治疗策略>

颅底骨肉瘤是骨肉瘤中的一种罕见类型，患者治疗失败的主要形式是局部复发和远处转移，该疾病的预后可能不佳。

根据WHO《骨与软组织肿瘤分类》，骨肉瘤可分为普通型骨肉瘤（成骨细胞型、软骨母细胞型、成纤维细胞型、巨细胞型、上皮样）、低级别中心型（分化良好）和小细胞型，另外也有放射线诱发的骨肉瘤。

与预后相关的一些关键因素包括: 患者的年龄、肿瘤对化疗的反应，以及阴性切缘的整块切除等。

无论病变部位在哪里，主要的治疗手段是包括化疗和局部控制（手术或放疗）在内的多模态治疗，以帮助患者实现长期的无病生存。

<颅底骨肉瘤患者的治疗情况>

一项回顾性研究对1993年-2017年期间，组织病理学确认为原发性颅底骨肉瘤，并且进行了手术大体全切除（GTR）的36名患者进行了分析。

这些患者中，最常见的病理类型是成骨性骨肉瘤，其次是软骨母细胞型骨肉瘤，少数为放射线诱发的骨肉瘤。

绝大多数患者（34例）的肿瘤为高级别。22名患者在接受手术之前有过既往治疗史，其中15名患者曾经接受过手术，9名患者接受过既往化疗，11名患者曾经接受过放疗。

这36名患者均接受了原发性颅底骨肉瘤的R0/R1手术切除。其中，24名患者达到了R0切除，12名患者达到了R1切除。

这里的R0切除是指，肿瘤大体全切除，且手术切缘为阴性。

R1切除是指，肿瘤大体全切除，但手术切缘为阳性。

颅底骨肉瘤常被发现有颅下间隔的广泛侵犯，例如海绵窦侵犯、硬膜或硬膜下进展等。其他还包括斜坡、脑组织及颅神经受累等。

由于手术缺损范围广泛，高达73％（27名）的手术患者接受了微血管游离组织移植重建。

有12名患者在手术前接受了新辅助化疗。方案包括：多柔比星+顺铂，或多柔比星+顺铂+异环磷酰胺。化疗的肿瘤坏死率在63%~90%。

25名患者接受了术后辅助化疗。对于在新辅助化疗中，肿瘤坏死率超过90%的患者，在术后辅助化疗中也延用同样的方案。对于化疗反应不良的患者，则增加高剂量的甲氨蝶呤和异环磷酰胺。

研究表明，对于肿瘤坏死率低于90%的化疗反应不良的患者，增加甲氨蝶呤和异环磷酰胺可使持续无病生存期从13%提高至67%。

超过一半的患者在术后接受了辅助放疗。但有过既往放疗史的11名患者未能接受术后放疗。

<手术切缘对颅底骨肉瘤患者预后的影响>

在评估手术切缘对患者预后的影响时发现，与R1手术患者相比，接受了R0手术切除（阴性切缘）的患者的中位无进展生存期(PFS)显著改善（170个月 vs 15.3个月），疾病特异性⽣存期（DSS）也有显著改善（144.5个月 vs 31.2个月），因病死亡的风险也显著降低。

特别是对于那些没有既往化疗或放疗史的患者，R0手术切除带来了更加显著的中位无进展生存期和疾病特异性⽣存期的延长。（PFS 185.6个月 vs 15.1个月；DSS 160.5个月 vs 23.7个月）。

即使对于有过既往治疗，例如曾接受过化疗或放疗后仍然复发的患者，R0切除也能为这些患者的无进展生存期和疾病特异性⽣存期带来积极的影响，尽管并不显著。

除了手术边缘状态之外，未发现其他对无进展生存期或疾病特异性生存期有重要影响的因素。

一句话总结： 颅底骨肉瘤是一种预后不佳的疾病。手术进行大体全切除，并且获得阴性边缘，能够显著提高肿瘤的控制率和疾病特异性生存率。

文献来源： Raza S M, Habib A, Wang W L, et al. Surgical management of primary skull base osteosarcomas: Impact of margin status and patterns of relapse[J]. Neurosurgery, 2020, 86(1): E23-E32.