<颅底骨肉瘤手术实现阴性切缘>
颅底骨肉瘤手术的数据表明，该疾病预后不良，发生局部复发和全身进展的比率很高。因此，包括手术、化疗、放疗等在内的多模态治疗，对于改善颅底骨肉瘤患者的预后来说是非常有必要的。
对于颅底骨肉瘤的手术来说，实现阴性切缘有助于显著提高肿瘤的局部控制率和生存率。
实现这个目标的关键，是认识到骨肉瘤能够在相邻的软组织间隙中发生不同程度的颅内隔室进展，例如颅下间隙、海绵窦和硬膜下隙等。
对于颅外发生的骨肉瘤，例如脊柱原发的恶性肿瘤，通常会建议肿瘤的整块切除，但这种切除方法在颅底往往不可行。
然而，系统性的分段切除以及镜下阴性切缘，会为患者带来更长时间的无进展生存期和无病生存期。
即使对于一些治疗后复发的颅底骨肉瘤患者，仍可能实现阴性手术切缘，并为生存率带来积极影响。
<颅底骨肉瘤的手术策略>
颅底骨肉瘤的手术策略是，切除所有受侵的骨骼，以及所有向邻近颅下、颅内区域进展的病变。
为了实现阴性边缘，往往需要进行广泛的多区域切除，并采用多种手术切除策略。这种复杂的切除手术，也使得很高比例的患者（73%）需要进行微血管游离组织移植重建。
通过对一些手术切缘阳性患者的分析，表明这些患者有更高比例的斜坡、海绵窦和周围神经侵犯。这些因素可能是造成手术无法实现阴性切缘的解剖学障碍。
与斜坡侵犯相关的手术切缘不理想，可能反映了开颅手术对于该部位的局限性。
近年来，扩大内镜入路已被广泛用于斜坡恶性骨肿瘤的切除，特别是采用经翼突入路的改良术式，处理向临近区域，例如海绵窦、岩尖和颈静脉结节等进展的情况。
<术前术后化疗对颅底骨肉瘤的作用>
支持使用化疗的大部分证据来自于四肢原发骨肉瘤的研究。
化疗通常适用于高级别的骨肉瘤，并已被证明可提高生存率，但尚不清楚这些结果对头颈部或颅底骨肉瘤的适用性。
无论发病部位如何，将化疗用于治疗方案，无论是辅助化疗还是新辅助化疗，都可以提高生存率，并且将5年总生存率方面提高至60％~70％。
一项对77名头颈部骨肉瘤患者的回顾性研究展示了新辅助化疗的重要作用：
没有接受新辅助化疗的患者与接受新辅助化疗的患者相比，具有更高的疾病相关死亡风险。
因此，对于高级别骨肉瘤，新辅助化疗可以带来显著的临床效益。因为这有助于降低全身转移或肿瘤微转移的风险。
另外，术前新辅助化疗可能对控制肿瘤切缘这方面起到作用，特别是在一些广泛切缘难以实现的部位。
一项对302名骨肉瘤患者进行术前新辅助化疗的大型研究表明，肿瘤控制与化疗诱导的坏死有关，即使是保守切缘甚至是受污染的切缘。
特别是在无法实现广泛切缘的时候，新辅助化疗可能是个可行的选择，并有助于降低局部复发率。
在颅底骨肉瘤术后，根据肿瘤对化疗的反应，调整辅助化疗方案，可以提高患者的持续无病生存率。
对于肿瘤坏死率低于90%的化疗反应不良的患者，在化疗方案中增加甲氨蝶呤和异环磷酰胺，可将持续无病生存期从13%提高至67%。
<放疗对颅底骨肉瘤的作用>
数据表明，对于一些临界可切除的肿瘤，放射线治疗也有潜在作用。
尽管放疗不被视为骨肉瘤治疗范式的一部分，但一些研究已经证明了辅助放疗对于高风险骨肉瘤患者的作用。
一项大规模研究证明了对于部分切除或不能切除的盆腔肉瘤患者，放疗可以显著提高患者的整体生存率（0% vs 29%）。
另外，增加放疗也能显著改善阳性切缘患者的无病生存率（80 vs 35%）。
<不同级别骨肉瘤的治疗策略>
颅底骨肉瘤的治疗策略取决于多种因素，例如肿瘤级别、肿瘤的进展程度以及手术切缘的情况等。
对于病情进展部位有可能导致阳性手术切缘的患者，推荐术前进行新辅助化疗，然后根据PET/CT的代谢反应，进行手术切除以实现阴性切缘。
如果手术切缘为阳性，则提供术后辅助化疗和放疗。
对于能够实现手术阴性切缘的高级别骨肉瘤，可以实施新辅助化疗和辅助化疗，而无需进行放疗。对于R0和R1切除的患者，辅助化疗方案需要根据肿瘤对化疗的反应进行调整。
另外，上述这些治疗策略可能不适用于低级别骨肉瘤或无法手术切除的骨肉瘤。
对于低级别骨肉瘤，手术切除并达到阴性切缘是最佳治疗策略。
而对于无法手术切除的骨肉瘤，化疗和放疗的联合治疗是主要的治疗手段。
文献来源：Raza S M, Habib A, Wang W L, et al. Surgical management of primary skull base osteosarcomas: Impact of margin status and patterns of relapse[J]. Neurosurgery, 2020, 86(1): E23-E32.
联系客服
