虽然近年来大部分有关肺结节的研究和文章主要来自于亚洲，但由于缺乏前瞻性大样本的长期研究，因此很少能被NCCN指南纳入。
来自于JAMA2022发表的肺结节评估综述，值得学习。原文题为：Evaluating the Patient With a Pulmonary Nodule: A Review，来自于克利夫兰诊所。
文章题目字很少，很霸气。本人此次尝试作精要翻译和点评献给大家。
由于国外情况和国内会有差别，因此具体个体建议需要由医生制定。本文不做为个体肺结节的诊断指导。
本文只供医疗专业人士阅读
doi:10.1001/jama.2021.24287
前言：
肺结节是指<3cm的肺部局灶性病灶，在美国约有30%的人群在CT肺部筛查中发现有肺结节，总人数每年为160万。并且50%的人群有1个以上的肺结节。理想的肺结节评估是：加快恶性结节的处理，减少良性结节的过度诊治。
本综述评估的是肺部单个的或最主要的肺结节，不包含已知恶性肿瘤病史患者的肺结节。本文评估的是经CT等检查偶然发现的肺部结节。本文纳入51篇文章，包括9项指南、11项临床研究、5项前瞻性队列研究、14项回顾性队列研究、3项危险因素研究、3项meta分析和1项问卷调查。
流行病学
95%以上的肺结节是良性的。各CT筛查研究中发现肺结节的概率均比较高。一项退伍军人的研究筛查中肺结节的概率为59.7%（未定义结节大小）。NLST研究中，首年发现肺结节概率为27.3%（定义大于4mm），次年新发结节的概率为2.6%。
生长速度方面，NELSON研究中首次发现的肺结节后，在3个月随访中有2.3%的结节出现生长（倍增时间<400天）。
肺结节的发生率和随着年龄增加而升高。所有人群中，18-24岁中发现的结节的概率为0.04%，而85-89的人群中发现肺结节的概率为2.3%，这可以用老年人更多接收CT检查来解释（个人认为不需要这样解释，老年人显然更容易发生肺结节，不仅如此，老年人的肺结节恶性概率也更高）。总体上女性发现肺结节的概率比男性稍高，但是70岁以上的人群中，男性的概率高于女性。
其他容易出现肺结节的情况是：既往肺外的恶性肿瘤史，农场工作和COPD等。
肺结节的评估
评估肺结节时，病史非常重要，包括最近的感染史、感染症状、既往的恶性肿瘤史。
此外，寻找既往的对比CT也是必须的。如有可能，可以在既往的腹部CT、颈部CT甚至是冠脉CT中寻找之前可能扫描到的结节。（本人曾经多次在冠脉CTA中找到肺结节决定性的证据）。
刚刚由CT发现的低危肺结节，不需要马上重做其他类型的CT以确认。而实性结节如果2年保持稳定，通常会认为是良性的。
肺结节的CT影像必须仔细评估。建议三维重建来提供更全面的信息。
提示良性的结节特征：
1）含有钙化结节中，结节中央性大面积钙化比周围型小钙化的良性概率更高。此外，薄片状，爆米花样钙化通常也认为是良性的。
2）叶间裂旁的边界清楚的实性结节，通常是淋巴结。
3）有卫星灶的结节，需考虑肉芽肿（需注意另一个可能：腺癌的肺泡间转移）。
4）脂肪成分提示错构瘤。
5）滋养和引流血管可提示动静脉畸形。
A):钙化结节，B):叶间裂旁结节，C):卫星灶，D):脂肪密度，E):结节的滋养与引流血管，提示动静脉畸形，F):磨玻璃结节
根据肺结节的风险，通常可以分为：小实性结节，大实性结节，和亚实性结节。(这个分类很重要，实性结节以8mm作为分界线，但不是磨玻璃结节！）
小实性结节（<8mm）
此类结节恶性概率非常低。NLST对高危人群的筛查研究中，4-6mm大小的结节占有52.3%。恶性概率只有0.5%。7-10mm的肺结占有30.2%，恶性概率为1.7%。对于形态有可疑（包括边界不规则、毛刺、位于上叶），恶性概率可增加至10%（个人认为应重视危险因素，即COPD、肺气肿、肺纤维化和重度吸烟史）。
由于8mm以下的实性结节，通常应随访为主。因为不太可能进行活检，PET-CT检查也基本无益，恶性风险也很低。随访间隔应根据结节大小、危险因素给与6个月或12个月，甚至3个月的随访间期。
指南推荐6mm以下的实性结节如有危险因素，应12个月内随访；如没有危险因素，可不要求CT随访。6-8mm的实性结节应6个月内随访。弹性随访时间可根据结节大小、医生和患者的意愿制定（个人认为同样应重视危险因素，即COPD、肺气肿、肺纤维化和重度吸烟史）。
不同指南对实性结节的随访建议
大实性肺结节（8-30mm）
对8mm以上肺结节的评估非常重要。涉及到患者自身的临床特征和结节特点。并应了解后续诊断方式的准确性与安全性。8-30mm实性结节的恶性概率差异非常大，根据不同临床特征和结节形态特点，可以从1%至>70%。而PET-CT，支气管镜或肺穿刺活检也可考虑采用。
恶性概率评估可以根据医生自身的经验，或者采用模型计算。但采用模型时应注意模型建立的人群特征，应该用于特征类似的肺结节患者人群中。
肺结节的恶性评估模型，用于实性结节
8-30mm的肺结节，如果评估恶性风险<10%、或其他方法如PET-CT/支气管镜和肺穿刺高风险、或患者自身意愿不强时，可于3个月随访CT。随访中结节直径增加2mm以上认为有意义。如结节缩小，则后续可不进行CT随访，（这点需注意，有极少数肺结节缩小后再增大的病例！）。如结节没有变化，则应在6个月后随访。当结节的倍增时间（VDT）位于30-400天这一恶性可能较大的区间时，应立刻给与进一步的评估（方式见下）。而VDT>400天，虽然生长缓慢，但仍有低度恶性的可能，需要与患者协商处理方式。
PET-CT：如结节评估恶性概率10%-70%，可行PET-CT检查。PET-CT诊断实性肺结节的总体敏感性约89%，特异性75%（并不太高）。而且在地方流行性区域更容易和炎症，特别是真菌感染，例如肺组织胞浆菌病混淆(为美国地方病，中国应注意结核，隐球菌)。
同样，如评估恶性概率在10%-70%，可行非手术活检。包括CT引导下的经皮活检和导航支气管镜活检，两者的特点与优势这里不做赘述。
对于评估恶性风险>70%的肺结节，如无手术禁忌症，可直接行胸腔镜或机器人辅助外科切除。如患者有手术禁忌，可行非手术活检、立体定向放疗或消融治疗。
亚实性结节的评估：
肺亚实性结节分为纯磨玻璃和部分实性结节。亚实性的恶性结节通常生长速度要低于实性的恶性结节。一项439例直径<6mm的纯磨玻璃结节的研究中，5年后出现生长的概率为10.5%。进展为腺癌的为0.9%。另一项226例亚实性结节的研究中，纯磨玻璃结节浸润性腺癌的概率为4%。CTR>0.25的结节，浸润性腺癌的概率为70%，而实性成分增加的结节中，浸润性的概率为45.5%。此外，一项汇总分析纳入704个纯磨玻璃结节的随访，肺癌相关的5年OS为100%
（这个预后评估方面，更多数据的亚洲文章没有纳入，当然这是美国专家写的文章，不引用也很正常。相关文章可以自行检索或者关注我们“肺结节前沿”公众号）。
亚实性结节随访中，一项研究纳入226例，含有实性成分的恶性结节，3年内全部出现生长，纯磨玻璃的恶性结节生长的概率是86.4%（这里有比较明显的选择偏移，真实的生长概率没有这么高，因为生长的都去手术了）。但是没有一个结节在随访的过程中出现转移。
亚实性结节行PET-CT敏感性较低（60%），CT针吸活检的阳性率也很低（51.2%)。
这些数据说明对于亚实性结节，特别是纯磨玻璃结节，随访间隔应该延长。尤其是对预期寿命不长，有比较严重合并症的患者。
指南推荐亚实性结节随访策略
6mm以下的纯磨玻璃结节无需常规随访。但是临床医生往往会选择性给予复查。
6mm以上的纯磨玻璃结节可以6-12个月复查，如稳定可以每2年随访至5年（注意！这里没有限制结节大小，对于6-30mm的纯磨玻璃结节是一视同仁的，为什么？指南认为磨玻璃结节预后和大小无关。国内的习惯是每年随访）。
对于部分实性结节的随访方式主要关注实性成分的直径。
实性成分小于6mm的可以6个月随访。
实性成分6-8mm的可以3个月随访。
实性成分>8mm的结节处理方式和>8mm的实性结节相同。
部分实性结节的随访中，实性成分的增加意味着需要进一步的检查。而如果仅仅是磨玻璃成分的增加则并不需要进一步检查。PETCT对于实性成分<8mm的结节帮助有限。此外，对于实性成分>8mm而且正在生长的亚实性结节，可以不活检，直接行亚肺叶切除。
指南现状：
数个协会对肺结节的处理建立了指南。需要注意的是不同指南的对象不同。有些指南针对于重度吸烟人群等高危人群筛查中发现的肺结节，有些则针对性偶发性结节，不限于吸烟者。不同指南选择的恶性计算概率方式也有不同（个人建议，这些概率计算模型只能用于实性结节，磨玻璃结节或者部分实性结节不要采用）。
真实世界中，临床医生往往会采用比指南更积极的处理方式，例如更短的随访间隔，和更积极的采用非手术活检。在一项187例肺结节的研究中，对指南推荐的符合率为48.7%(国外同样存在这个情况)。
肺结节的系统性关护
临床实践中，医生应该和患者一起，肺结节的处理方式进行协商。
多学科讨论(MDT)的方式，也值得推荐。通过MDT制定基于指南的随访计划，并建议设计自动随访提醒系统。
共同决策（Shared Decision-making）
肺结节患者通常存在明显的心理异常。和患者的充分沟通，有助于降低焦虑并和患者一起来决定肺结节的处理方式。有经验的临床医生更倾向于和患者采取这种交流方式（肺结节的焦虑问题目前研究不多，可以设计一个课题）。
将来的方向
AI必然是的重要将来鉴别肺结节良恶性的方向。此外，生物标志物包括血液、肺泡上皮等组织；mRNA、DNA、蛋白、抗体和代谢产物均可以用于肺结节的鉴别。MDT的方式，也将来更多的推荐用于肺结节的诊治中(最有希望的钟南山院士的肺结节血液甲基化项目“钟声计划”和“天使计划”结果也将后续发布；也包括我院白春学教授的循环异常细胞CAC，以及马上要开展的代谢组学研究等)。
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