王圣主任 的 颈椎病的临床分型及病因病理
颈椎病的临床分型及病因病理：
一、颈型颈椎病
临床上反复发作的"落枕"或"失枕"，绝大多数属颈型颈椎病，或为其他型颈椎病的前驱表现。此型不重，但因多见，故放在前面介绍。
（一）症状 颈项强直，疼痛，也可有整个肩疼痛发板，不能作点头、仰头及转头活动，呈斜颈姿势（俗称歪脖子）。病人不能和颈部单独活动，需要活动时，颈和躯干必须共同旋转。少数病人可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加剧。多数病人疼痛、麻木不超过肩部。但是如果合并前斜角肌痉挛，则可出现上肢放射性疼痛与麻木，咳嗽、打喷嚏时症状加剧，但不像根痛型那么剧烈。常伴有交感神经、椎动脉受累症状，如伴有头痛、头晕等，尤以头痛多见。头痛部位可为枕顶、耳后或为偏头痛。
（二）体征
1．急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方面活动范围近于零度。
2．颈椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳突肌有压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。
3．如有继发性前斜角肌痉挛，压痛范围则扩展，可在胸锁乳突肌内侧，相当于颈3～颈6横突水平，扪到痉挛的肌肉，稍用力压迫，即可出现肩、臂、手放射性疼痛，绝大多数沿尺侧放射，也可沿桡侧放射。阿迪森征、压顶试验、神经根牵张试验，可为阳性。
[诊断]颈型颈椎病诊断比较容易，根据典型的落枕史及上述颈项部症状和体征，即可作出诊断。影象检查以小关节增生、移位较多见，椎体缘骨赘、椎间隙狭窄者少见。但X线检查属正常者也非少见，尤其在早期，可仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。
二、神经根型颈椎病
此型发病率最高，临床上十分多见，医学界最早有关颈椎病的概念，大多来源于神经根型，可谓颈椎病的经典代表。但是随着科学的发展，本型所代表的许多颈椎病概念已显局限，它没有超出颈肩臂-臂丛神经范围，故只能称为狭义的颈椎病。
[临床表现]
（一）根痛型 此型多为颈椎间盘型（如髓核侧后突出），椎间关节损伤可继发于神经根炎症、水肿、肌肉痉挛。因运动神经、感觉神经、植物神经都可受累，故可表现为疼痛、运动无力、血管神经营养性改变。
1．症状 因病变部位不同，神经根受压轻重不同，其症状表现也不一样。如病变位于颈4以上，则疼痛主要表现在颈丛分布（头、颈、项背部），与颈型颈椎病的症状相似，但较颈型剧烈。如病变以颈5～胸1，则疼痛主要分布在臂丛神经分布区，发病初期症状可仅表现在脊神经后支分布区，如颈椎旁疼痛、头颈不敢活动、颈背部肌肉剧烈痉挛性疼痛，1～2天后可发展到整个臂丛前后支分布区放射性疼痛，即所谓颈、肩、臂、手疼痛综合征。咳嗽、打喷嚏，甚至深呼吸，均可诱发疼痛加剧。平时可伴有麻木、酸胀或烧灼感、夜间尤甚。病人睡卢时患肢向上，喜取屈肘侧卧位。
2．体征
（1）颈活动受限 较颈型轻，且有明显方向性。由于向健侧转颈时症状加剧，向患侧转颈不受限或疼痛较轻，故病人屈肘凝肩头向患侧歪斜。
（2）压痛点 在受累的脊神经及其后支支配区，如耳后、风池穴、肩臂、胸前、肩胛骨内上角，椎旁肌及斜方肌等，均可有压痛，椎旁可扪及条索状或结节状反应物。
（3）神经根牵张试验、压顶试验阳性。
（4）感觉改变 颈神经根受刺激，属该神经支配的远端部位表现为疼痛过敏，多在初期或急性发作期出现。颈神经根受压迫较重或时间较久，其远端部位表现痛觉减退。临床详细检查感觉分布，可推断出神经根受压的节段平面。
（5）腱反射改变 以检查肱二头肌肱三头肌反射为主。如腱反射活跃，表示支配该肌腱的神经根病变较轻，多为病之早期。反之，如腱反身减退或消失，则表示支配该有肌腱的神经根受压迫，多为病之中后期。检查肌腱反射的改变，应与健侧对比。单纯根型无病理反射，如出现病理反射，则表示合并脊髓受累。
（6）肌力及肌容积改变 神经根受压迫，轻者所支配的肌肉力量减退，重者则出现肌肉萎缩，临床上可用左右对比的方法，粗试测知，最好用握力计检查握力改变。由于解剖学上神经根支配的弥漫性和交叉性，故仅一个神经受累，也可出现多个神经根所支配的肌肉改变，但绝不会完全瘫痪，此点是与丛、干性损害的重要区别。
（7）肌张力改变 神经根型颈椎病，一般皆有肌张力改变。发病初期或急性发作期，支配该肌肉的神经根受到激惹，表现为肌张力增高，甚至出现肌痉挛，当支配该肌肉的神经根受到抑制时，则出现肌张力减低，即肌肉松弛发软，多发生在疾病的慢性期或中后期。
（8）有一定程度的植物神经功能紊乱表现，如怕冷、发凉、紫绀、肿胀。阿迪森征可为阳性。
（二）麻木型
1．症状 该类型甚为多见。发病年龄较根痛型高，多在更年期或更年期之后。临床上没有明显的运动障碍和肌肉萎缩，一般没有疼痛或仅有轻度的酸胀痛，突出表现为受累部位麻木。病变在颈5、颈6，主要感觉为肩臂和上胸背麻木；病变在颈7～失胸1，则以前臂和手麻木为主。有的患者伴有植物神经纤维受累表现，如手酸胀、怕凉等。
麻木型与根痛型相反，绝大多数为隐性发病，逐步出现症状，并多在睡眠或晨起进出现症状，或原有症状加重，白天缓解甚至完全消失。
2．体征 麻木型的体征不如根痛型明显，可有：
（1）颈神经根牵引试验或仰头试验可为阳性，即出现放射性麻木。
（2）受累神经根支配的皮肤呈节段型感觉障碍。
（3）臂丛神经根受累的椎旁肌或神经根受按压时出现麻木或酸痛。
麻木型腱反射正常，肌力和肌张力无改变。
此型X线检查，多有小关节紊乱、上关节突增生或前移位突入椎间孔，故椎受累部位主要为椎间孔内的感觉神经节细胞受损，或为后根受损。少数患者由于触觉纤维与痛温觉纤维损害不平行，有时可出现"感觉分离"现象，即疼痛觉、温度觉明显减退，而触觉正常或仅有轻度不平等，有时可出现"感觉分离"现象，即疼痛觉、温度觉明显减退，而触觉正常或仅有轻度减退，易误诊为脊髓空洞症。
（三）萎缩型 本型的突出表现为运动障碍，临床上不表现疼痛或麻木，初期仅表现为患肢肌肉松弛无力，进而出现肌肉萎缩，以上肢远端大小鱼际肌最为多见。此型主要由于颈椎椎体后缘骨赘压近脊神经前根所致，开瑾（Keegan）作尸检证实是椎体后外侧缘骨质增生恰好压在硬膜内运动根上，并且是压在骨质增生的中间"高点上"。如果合并脊髓病，则多由脊髓颤（病人能感觉到肌纤维跳动，但看不到）或肌束震颤（病人可看到肌肉跳动）。颈椎病虽也可出现这些症状，但较轻微。肌电图检查对二者鉴别有重要价值。脊肌萎缩症可在肌电图检查时发现束颤电位及高振幅同步电位。颈椎病所致的前根受压引起的肌萎缩，则罕有肌纤维震颤，肌电图检查也罕有束颤电位及同步电位，但有振幅降低并有多相电位。
单纯萎缩型预后不良，残废率高。此型少见。
表4-8-1 神经根型三个亚型简要对照表
类型 神经受累部位 临床表现特点 腱反射 预后
根痛型 脊神经汇合处 感觉运动均受累 活跃或降低 轻重不同
麻木型 脊神经后根 感觉受累为主 正常 良好
萎缩型 脊神经前根 运动受累为主 降低 不良
根据临床观察，有些神经根型的不稳定的，经数月至数年，甚至经数十年后，可发展为脊髓型或椎动脉型。也就是说，神经根型往往是其他类型颈椎病的早期表现，当出现脊髓、椎动脉受激压表现后，根痛表现多不明显，甚至早被病人忘却了。
[诊断]
（一）临床症状与体征 40岁以上患者有颈肩疼痛或臂手麻木，当胸压或腹压升高时，可引起放射性剧痛或麻木，其放射方向与受累的神经根平面有关，向上肢可沿尺侧或桡侧放射至手；向躯干可放射至上胸背、心前区或腋部；向头可放射至枕顶部，颈活动受限，有压痛点，并伴有感觉及运动障碍，应首先考虑本病。
（二）诊断依据 患者有否打喷嚏、咳嗽时症状加剧，是确定有否神经根受累的简易而重要的临床诊断依据。打喷嚏和剧烈咳嗽也可引起椎间盘脱出，此点已被国内外不少医生所公认。患者的疼痛或麻木是否与打喷嚏有关，是病人的亲身体验，比较客观和准确。
为什么打喷嚏、咳嗽会使神经疼痛或麻木加剧，其原因就在于打喷嚏、咳嗽会使脑压升高，神经根受激惹，其机制为：
（三）定位诊断 临床医生如能较熟练地掌握颈神经根的分布和它所支配的肌肉，即使不拍X线片也可作出初步定位诊断。下列体征可作为定位诊断的参考。
1．颈3、颈4椎间隙以上病变，表现为颈部后枕部痛或麻木，枕大神经压痛，枕部痛温觉减退，颈项肌和冈上肌压痛，并有不同程度的颈项肌无力和萎缩。
2．颈4、颈5椎间隙（即颈5神经根）病变 表现为颈部疼痛，沿肩顶至上臂外侧和前臂桡侧达腕部，有放射性疼痛或麻木，并可出现冈上肌、冈下肌、三角肌、二头肌、肱桡肌、喙肱肌、桡侧腕伸肌无力或萎缩，以三角肌受累最明显。颈4、颈5椎旁肌压痛。
3．颈5、颈6椎间隙（即颈6神经根）受累 疼痛或麻木沿上肢外侧和前臂桡侧放射到拇指和食指。受累肌肉较上述颈4、颈5椎间隙病变更广泛，表现为肱二头肌、旋后肌、桡侧腕伸肌、旋前圆肌及掌指屈伸肌群，共30余块肌肉无力或萎缩，其中以肱二头肌受累最明显，并有肱二头肌腱反射障碍。但三角肌不受影响，可以此与颈5神经根病变相鉴别。颈5、颈6椎旁肌压痛。
4．颈6颈7椎间隙（颈7神经根）病变 疼痛或麻木沿上述路线放射至食指和中指。受累肌肉的广泛性与颈6神经根病变相似，但以肱在头肌受累最明显，并出现该肌腱反射障碍，故可以此与颈6神经根病变相鉴别。颈5、颈6椎旁肌压痛，往往伴有肩胛部肌肉压痛。
5．颈7、胸1间隙（颈8神经根） 受累 上肢疼痛或麻木，沿上臂内侧和前臂尺侧放射至无名指和小指。受累肌肉的分布特点是集中在手和前臂二、三头肌反射无明显改变或完全正常。颈7及胸1椎旁肌或肩胛内下缘压痛。
以下是指单个椎间隙、单个颈神经根受累的临床表现。在实践中，可见多个神经根受累，其症状、体征自然更为复杂。但是，复杂是简单的综合，认识单个病变是认识多发病变的基础。另外，在临床实践中，即使单纯一个椎间盘病变，由于引起前斜角肌痉挛而压迫臂丛神经，产生颈5～胸1神经根广泛受累，也可使整个上肢出现感觉、运动及植物神经功能紊乱。在急性期，以此类弥漫性症状居多，到慢性期，定位损害表现才逐步明显。
（四）X线检查
诊断神经根型颈椎病，主要采取侧位及左右斜位片，正位片意义不大。
侧位片可见生理前凸减小、消失，甚至成后凸畸形。病情较重或病程较长者，可见椎体滑脱、椎间隙狭窄、椎体硬化、项韧带钙化。如为典型的颈椎间盘病变，则可在该椎间隙的上下椎体看到骨赘形成。斜位片对观察椎间孔有否变形十分重要，如有椎间孔缩小，则应进一步分析骨赘是来自椎体后外侧的钩椎关节，还是来自上关节突的增生或前突，均应明确，以供治疗（尤其作牵引疗法）参考。
本型急性期根痛症状加重，但是除了生理前凸改变外，往往无异常发现；中后期可见明显骨赘形成。项韧带已有钙化者，表示病程较长，但疼痛或麻木症状往往较轻。我们的资料认为X线改变与疼痛或麻木程度不成正比，这与部分文献上认识是一致的。
三、骨髓型颈椎病
此型致残率高，轻者可丧失部分或全部劳动能力，重者则四肢瘫痪，卧床不起。我们体会，由于多数患者突出表现为下肢运动麻痹，因此容易误诊或漏诊。在初期，往往被认为是神经功能性疾病（如误诊为癔病）而未正确治疗，使患者失去早期诊断早期治疗的良机；在后期则因出现肢体痉挛性瘫痪、病理反射阳性，而误诊为运动神经元疾病或笼统地诊断为"进行性脊髓变性"、"脊髓退行性疾病"，同样延误了治疗。
[临床表现]脊髓型颈椎病的临床症状繁多，有感觉、运动方面的，也有植物神经方面的，还可以有脊神经及血管受累的表现。因急性外伤起病者，多有神经根症状，61.5%～85%的病人无明显外伤史，即所谓隐性发病者，多数仅有轻微的神经痛，甚至根本没有颈肩臂痛。这也是脊髓型颈椎病早期被忽视或误诊的主要原因。鉴于临床上本型远端症状多于痉椎局部症状，故将不同的脊髓束或神经纤维受累后出现的症状加以分析，以为早期诊断提供线索。
（一）运动障碍 由于皮质脊髓束（锥体束）受激压，或因脊前动脉痉挛缺血，临床上突出的表现为下肢无力，沉酸，步态笨掘，迈步发紧，颤抖，脚尖不能离地，逐渐发展，可出现肌肉抽动、痉挛性无力和跌跤，晚期可出现痉挛性瘫痪。因不同部位受压，运动障碍又可分为如下几个类型：
1．四肢瘫型 四肢都有不同程度的瘫痪。因为锥体束的骶、腰、胸、颈各节段神经纤维依次由外向内排列，即身体下部的运动纤维位于表面，故下肢出现瘫痪早且严重，上肢出现瘫痪较晚且轻。下肢为典型的中枢性瘫痪，上肢可为中枢性，挛可为周围性瘫痪。
2．截瘫型 因受累的颈脊髓较低，仅双下肢表现为上运动神经元瘫痪，而上肢不受累或受累不明显。
3．三肢瘫型 表现为三个肢体瘫痪，一般为一个上肢瘫合并双下肢瘫。亦可有四肢瘫的两种情况，即下肢为上运动神经元瘫痪，上肢为上运动神经元瘫痪或下运动神经元瘫痪。
4．偏瘫型 同侧上下肢均有瘫痪，无颅神经瘫。其性质亦如四肢瘫，上肢可为上运动神经元瘫，亦可为下运动神经元瘫，但下肢一定为上运动神经元瘫。
5．交叉瘫型 一侧上肢和对侧下肢运动感觉障碍，如左上肢麻木右下肢疼痛。
6．脊髓前动脉型 椎体后缘骨赘压迫脊髓前动脉，主要表现为运动障碍，而无深感觉损害。
7．脊髓半切征 参见颈髓压迫综合征。
（二）肢体麻木 由于脊髓丘脑束受累，造成肢体麻木。脊髓型颈椎病引起的感觉障碍有下列特点：
1．脊髓丘脑束在髓内的排列和锥体束相似，亦是自外向内依次是骶、腰、胸、颈脊髓节段的神经纤维，骶尾及下肢的感觉纤维分布于脊髓的表面，骨赘及椎间盘病变时首先受侵犯，所以感觉障碍亦有先下后上的规律，即一般先出现下肢麻木，以后逐步向下发展至腰胸背。
2．因颈椎骨赘属髓外压迫，不可能同时把所有脊髓丘脑束之纤维都阻断，所以多不出现完全横断性感觉障碍，其感觉平面不整齐，往往低于病变平面。
3．在脊髓丘脑束内，因痛、温觉纤维和触觉纤维分布不同，或因受压程度不同，故可出现分离性感觉障碍，即痛、温觉明显障碍，而触觉可以正常或轻度障碍。在颈椎病早期，此种感觉分离现象尤为明显，故易于误诊为脊髓空洞症。
4．颈椎病压迫脊髓虽然可以引起单纯脊髓型感觉障碍，但多有感觉，运动神经同时受累，即上述各型瘫痪均可出现不同程度的感觉缺失，临床上以混合型多见。
（三）共济失调 颈椎病出现共济失调，主要表现为站立不稳、步态蹒跚、震颤觉及位置觉障碍，病人黑夜或闭眼行走时左右摇摆事实，闭目难立征阳。
（四）植物神经及括约肌功能障碍 表现为瘫痪或麻木的肢体怕凉、酸胀、血运障碍、浮肿。起初可能有尿急、排尿不尽，严重者可发展为尿潴溜、小便无力、便秘或失控。尿急的原因可能是括约肌肌力减弱或逼尿肌强度收缩，即交感神经功能被抑制，副交感神经功能亢进所致。
（五）反射障碍
1．生理反射 下肢的膝反射和跟腱反射亢进，腹壁反射、提睾反射、肛门反射减弱或消失；上肢的二头肌反射，三头肌反射可亢进或降低，高颈髓病变亢进，低颈髓病变降低。
2．病理反射
（1）下肢反射 下肢的病理反射均可出现，如Babinski、Chadock、Oppenheim、Gondon征及下踝阵挛、髌阵挛等，均可能出现阳性。
（2）上肢反射 脊髓型颈椎病上肢病理反射有些特殊：①按病理学规律，只有高颈髓（C5以上）病变方可出现Hoffman等病理反射，但实际工作中经常见到颈膨大处的颈椎病压迫亦可出现病理反射，可能是因为有病变颈椎的上部锥体束亦有病理改变所致，因为颈椎病出现的脊髓受激压属硬膜外钝性病变，即硬膜囊产生较弥漫的压迫。②脊髓型颈椎病患者上肢出现病理反射早于下肢的病理反射。有些病人早期已有下肢无力、步态发紧或震颤等锥体束受累征象，此时上肢虽未感到运动障碍，但已出现Hoffman征阳性。下肢的病理反射需要数月乃至数年方可出现。解剖学的血运特征提供了科学的答案：支配上肢的运动神经纤维排列在内侧，该部由锥体束内前沟动脉供血，属终末小血管，血循环很差；而支配下肢的运动神经纤维在锥体束的外侧，其血运由脊后动脉干的分支动脉供应，此处循环较丰富，故不易出现缺血。
上述五种症状体征，主要指单纯脊髓型颈椎体病的表现。与其他型同时存在的颈椎病，如神经根脊髓型、椎动脉脊髓型、交感神经脊髓型等混合型的表，既有脊髓型，又有其他型，故症状体征较单纯脊髓型更为复杂。
有关颈椎病引起的高颈髓综合征、颈膨大综合征、脊髓半切征等内容，将在综合征内介绍。
[诊断]
（一）临床症状 40岁以上有下列临床表现之一者，应怀疑本病。
1．下肢无力，迈步发紧，肌肉跳动，初期症状时好时坏，呈波浪式进行性加重，活动逐步困难，并有上行发展趋势，最后出现上肢无力者。
2．逐渐出现四肢痉挛瘫痪或三肢瘫，下肢重于上肢者。
3．偏瘫而无颅神经障碍及语言障碍者。
4．躯干及下肢麻木，逐渐上行发展，并伴有尿频、尿急者。
5．慢性起病的脊髓半切性瘫痪。
6．确无梅毒史，走路不稳，脚如踩棉，晚上无灯光步行更困难者。
有上述六种症状之一，又有下列六种症状之一者，应首先想到本病，并提示可能为混合型颈椎病。
7．反复发作性失枕。
8．一侧或双上肢臂丛神经痛。
9．有慢性头痛史，头痛部位主要局限在枕部。
10．头晕、耳鸣、听力减退、近事遗忘，或有猝倒发作史。
11．上肢麻、酸、胀，夜间加重，晨起时手胀握拳困难，活动后好转。
12．有Horner或"反Horner征"（瞳孔放大、眼球胀鼓感）。
（二）主要体征
1．四肢多为不完全性瘫。下肢一定为上运动神经元瘫痪，即腱反射亢进，病理反射阳性。上肢或为上运动神经元瘫痪，或为下运动神经元瘫痪。
2．感觉障碍平面低于病变部位，且不整齐。
3．屈颈、伸颈试验阳性。患者直立，如屈颈或伸颈片刻即出现上肢过电样麻木并沿躯干向下肢放射到小腿及足部，即称为Lhermi征，为颈脊髓受压的重要指征。
（三）颈椎X线平片检查 主要摄侧位片，可见椎间隙狭窄及椎体后缘骨赘，应测定椎管前后径大小是否正常。脊髓型颈椎病X线平片所见应注意：
1．X线片所见明显的颈椎病表现部位，一般就是致病部位，但也不是绝对的。临床检查体征，多高于X线所见部位。如平片见颈5、颈6、颈7椎间隙狭窄，并伴有椎体后缘骨赘。此处正位于颈膨大处。上肢瘫应为周围型瘫，病理反射阳性，但实际工作中，颈5～颈7水平病变，往往半有高颈髓受累体征，上肢为中枢型瘫，病理反射阳性。这可能与颈椎病之骨赘压迫为单纯性硬膜外弥漫压迫有关。如有神经根病变，则结合神经根分布区的受累情况确定病变部位比较可靠。
2．骨赘的大小与脊髓受压程度有关系，但也有的骨赘较明显，而梗阻症状却不明显。反之，骨赘较小梗阻症状亦可很明显。此种情况应注意椎管大小，以及黄韧带有否肥厚等。
（四）特殊检查
1．肌电图检查
对定位有参考价值。受累平面神经根支配的肌肉，可出现去神经电位及多相电位，下肢可出现肌紧张电位，随意收缩时运动单位减少，可为单个运动单位放电或混合型放电，时程和波形正常。如合并有锥体外系统受害，可出现群发型电位。因周围神经及肌肉无病变，故诱发肌电位潜伏时，波形、电压、时程一般应正常，神经传导速度亦应正常。反射肌电图（H反射）出现H波增高，腱反射可有后放，牵张反射可出现排炮样放电等。
2．脊髓碘油造影 对脊髓型颈椎病的诊断有重要价值。其意义为：
（1）定性质 绝大多数脊髓受压病人，可用脊髓磺油造影来确定是颈椎病还是肿瘤、炎症粘连等引致。
（2）定部位 可确定颈椎病引起脊髓压迫的具体位置。
（3）定受压程度 根据梗阻情况，可推断脊髓受压程度。
总之，碘油造影对治疗和判断预后均有重要意义，常用于需要手术治疗的病人，造影剂为磺苯酯（Mycodie,Pantopague）。
目前有人用脊髓空气造影、断层摄影的办法诊断脊髓型颈椎病，尚在探索试验阶段。
3．CT和MRI检查 对脊髓型颈椎病十分重要，尤其是MRI问世之后，几乎可替代了上述创伤性检查。主要阳性所见为：椎体缘骨赘、椎管狭窄、椎间盘突出物、后纵韧带钙化或骨化、黄韧带肥厚等。
四、椎动脉型颈椎病
由于血管造影和数字减影，多普勒的广泛应用，发现椎动脉系统供血不足比较常见，并有人注意到颈椎病与椎动脉供血不足关系密切，据我们临床观察，颈椎病是椎动脉供血不足较常见的原因之一，故椎动脉型颈椎病日益受到国内外的重视。国外曾有人统计，约70%的颈椎病伴有椎动脉受累表现。
椎动脉型颈椎病平均发病年龄较其他型高，多在45岁以上，以50～60岁更为多见。随着年龄的增大，其发病率有平行上升趋势，而且其症状亦随年龄增大而日益加重，推测可能与骨赘逐步增大而压迫加重，或在颈椎病的基础上合并并有椎一基底动脉硬化有关。
椎动脉型颈椎病发病后的突出特点是：脑部症状多于四肢症状，对脑力的影响明显大于对体力的影响；临床症状的出现和加重，与颈椎活动有密切关系，而且变化多端，是颈椎病中最为复杂的一个类型。
[临床表现]
本型症状来源广泛，表现复杂，分别见于内耳、脑干（中脑、桥脑、延髓）、小脑、间脑、大脑枕叶、颞叶及脊髓等功能缺损，即除大脑额叶和顶叶之外，大半个脑部都可能受累，可出现各种各样典型和非典型的定位性症状。本节介绍慢性椎动脉供血不足为主，对急性或间歇性供血不足，将在综合征内讨论。
（一）眩晕、耳鸣、耳聋 眩晕是椎动脉型颈椎病最常见的症状，据统计占45.5%～90%。眩晕的性质多种多样，可为旋转性，病人走路不稳，头重脚轻、或感觉下肢发软，如踩棉花，站立不稳，自觉地面转动、倾斜。有的患者是上述几种感觉的综合，有的突出表现为旋转性或摇摆事实性，也有的仅表现为头晕眼花，改变体位如走路时急转弯、急转颈或颈部过屈过伸，易诱发眩晕发作，或使原有症状加剧。。多数患者共同体验，仰视于花板时最易发作。有的椎动脉型颈椎病患者唯一的早期症状是头晕，并在疾病进展中再合并其他症状。有1/3～1/2的患者伴有耳鸣，有1/3～1/2的患者伴有不同程度的听力减退。耳鸣的性质是各式各样的，有的患者感到如飞机样嗡嗡声，有的为蝉叫吱吱声，有的如气笛样呜呜声，有的如钟表样滴嗒声，还有的患者感到像空气在管内流动似的声音，个别患者可听到自己脑内杂音（脑鸣），像水在管内流动样的嘘嘘声。少数病人可有听错觉，常把别人的问话答错。偶尔也可发现短暂的听幻觉，可能与颞叶缺血有关。颈椎病引起的耳呜、耳聋，可为一侧，也可为双侧。
此种以眩晕、耳呜、耳聋为主的椎动脉型颈椎病，尚未注意其他神经系统病症时，极易误诊为美尼尔病。
有一部分患者伴有自发性眼球震颤，多表现为头部转动性眼球震颤，即头颈向某方向活动时出现垂直性或水平性眼球震颤。
（二）头痛 头痛与眩晕可同时存在，但住有主次，或以头痛为主伴有眩晕，或以眩晕为主伴有头能，有的患者呈交替性发作。头能的出现率较高，为60%～80%。希汉（Shechan）等对26例经椎动脉磺剂造影确诊为椎动脉型颈椎病患者的症状分析后指出，头痛甚为常见。早期多以头痛为主，后期则以眩晕为主。头痛多为单侧性，并有定位意义，即多发生在病变侧。一般局限在枕部或顶枕部，亦可向同侧颞部、面深部、耳部、牙部放射。头痛的性质多为跳痛、胀痛，这是由于椎一基底动脉供血不足时，侧支循环血管扩张所致。头痛常伴有植物神经功能紊乱症状，易误诊为偏头痛或枕神经痛。
（三）植物神经与内脏功能紊乱 椎动脉型颈椎病，常伴有恶心、呕吐、上肢不适、多汗或无汗、流涎、心动过缓或心动过速及心律失常，有的患者可出现尿频尿急、项背胸烧灼感、蚁行感、胸闷、呼吸节律不匀。在急性发作期，上述症状万为明显。有的合并有霍纳（Horner）征）瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球下陷）。有人认为是延髓内网状结构受累所致。
（四）运动障碍 可有面部及四肢运动障碍，亦可有共济失调。
1．锥体束受累 行下次中突然下肢肌力减退，出现打软腿、持物落地，此因锥体束受累所致。严重者可出现单瘫、偏瘫、交叉瘫和四肢瘫，但一般多为不完全性瘫痪。
2．延髓麻痹和其他颅神经障碍 表现为讲话含糊不清或口吃、吞咽障碍、喝水返呛、软腭麻痹、声带嘶哑。舌肌运动障碍，表现为不能伸舌或伸舌时偏向患侧（因此项运动为颏舌肌推舌向前，如仅健侧收缩，必然推舌向患侧）。眼周甚至一侧面肌痉挛抽动，久之亦可产生面神经麻痹，多数病人为周围型麻痹，亦可为核上性麻痹，即仅表现为脸面下部表情肌麻痹，如鼻沟平坦和口角下垂。额肌因受双侧支配，故皱额动作无障碍。
3．副神经受刺激 可出现斜方肌及胸锁乳突肌痉挛，表现为颈后仰或左右转动时颤抖、斜颈，久之可出现副神经瘫痪症状，感觉颈部无力、头重，脖子挺不起来，抬头困难。
4．平衡障碍（共济失调） 表现为走路蹒跚，躯体平衡失调。有的表现为小脑共济失调，即白天和晚上症状无明显差别；有的为前庭性共济失调，白天走路尚好，黑夜无灯光时明显加重，闭目难立征阳性。
（五）视觉障碍 甚为常见，轻者表现为视雾、一落千丈过性黑蒙、暂时性视野缺损、复视、眼前闪彩或一过性幻视，严重者可突然失明或弱视。持续时间很短，一般为数十秒或于数分钟内即自行恢复。可反复发作，这是由于大脑枕叶视觉中枢缺血引致故称为皮层性视觉障碍。脑干内的第3、4、6颅神经核缺血或内侧纵束缺血，可出现复视。复视多为短暂性、阵发性，可自然恢复，亦可持续数月至数年。
（六）感觉障碍
1．浅感觉障碍 面部麻木，针刺感，口周或舌部麻。四肢麻木或半身麻木较为常见，并往往伴有半侧肢体酸痛，故有时皮似关节炎或肌纤维炎。
2．深感觉障碍 位置觉及震颤多有障碍，可能与合并脊髓受累有关。
（七）倾倒发作和意识障碍 倾倒发作又称猝倒发作。此是椎动脉急性缺血的特殊症状，发病前往往无任何征兆，患者常在走路或站立时，因头颈转动下肢肌张力突然消失而跌倒。由于主要是下肢张力丧失，故一般是坐倒，而不是前倾样倒。病菌人的意识清楚，视力、听力、讲话都正常，多能立即起来，继续原来的活动，系延髓椎体损害所致。
有的患者突然意识丧失，可发生晕厥乃至昏迷，亦多发生在回头转颈时，一般5～15秒钟即可清醒，少数可达2～3小时。在发作前或发作后可伴有剧烈的眩晕、头痛、恶心、呕吐、耳鸣、眼前闪光等。发作时往往有心率及血压异常，有的表现为心动过缓、血压下降，有的则表现为心动过速、血压升高，以舒张压上升为明显。发作后2～3天方可恢复。
（八）精神症状 椎动脉型颈椎病可有精神抑郁寡言，严重者可出现缄默症，脑子迷乱或异常兴奋，欣快或难以抑制的强笑，话多，但往往缺乏逻辑性，故常有语言错误，颠三倒四。突出的表现为记忆力减退，近事遗忘尤为显著。有的伴随出现暂时性失神发作（或称发作性朦胧），其表现与癫痫小发作颇为相似，形式多种多样，发作时间极短，常在1～2秒钟。
有精神症状者，多伴有睡眠障碍、失眠或嗜睡，故常被诊断为神经衰弱。
上述是各种椎动脉型颈椎病的综合症状，并非每个患者都具有，有的仅表现为1～2秒钟，有的则表现复杂些。如果发复发作，每次发作的内容也并非完全一致，无意识障碍的猝倒发作，亦可能转为有意识障碍的晕厥发作。
[诊断]
（一）临床症状与体征 45岁以上有慢性或突然发作性头晕、耳鸣、听力障碍、恶心、哎吐、视物不清、语音不清、吞咽困难、猝倒、持物落地，应首先想到本病。若颈活动可诱发上述症状，或使上述症状加重；或伴有颈肩、枕部痛与神经根症状；或伴有脑干受损的其他表现，如查体典型的椎动脉扭曲试验阳性，临床上即可初步诊断为本病。
（二）X线平片检查 正位片很重要，可在椎体钩椎关节处看到突出的骨赘。一定要常规摄张口位片，观察寰枢椎有否移位：齿侧间隙是否左右对称，颈二棘突有无偏歪。我们发现，相当多的椎动脉型颈椎病有棘突偏移，齿状突左右移位，非专科医生易于漏诊。在斜位片上，可进一步观察钩突骨赘的大小及其对椎间孔压缩的程度，并可见是否有后关节向前突入椎间孔内。侧位片亦可见椎间隙狭窄，椎体前后缘骨赘，项韧带钙化，椎体移位。在正位片上，应注意有否颈肋及颈椎横突发育畸形。
（三）椎动脉造影 72%～85%有异常发现，可见椎动脉弯曲或扭转、骨赘压迫等。椎动脉造影仅在临床诊断有困难，或考虑手术治疗者方采用。
（四）脑血流造影 椎-基底动脉区（枕乳导联）可见缺血性改变，如主波峰角变圆，重搏波峰低或消失，主波上升时间延长，波幅降低等。
脑血流图的诊断价值，国内外均有不同认识。我们初步体会，对照颈椎自然位置和转颈位置脑血流发生的改变，对诊断颈椎病颇有意义。
（五）经颅多普勒 可发现血流障碍，对椎动脉型颈椎病有重要价值。
（六）脑电图 椎动脉型颈椎病的脑电图变化尚在探索阶段，可出现低波幅快波及弥漫性慢波。有人报告80%有低电压活动，并可在颞部见到转移性慢波及小尖波等。
由于年龄和某些症状与颈动脉病变相似，故正确识别颈动脉供血不足的症状体征，对确定是否为椎-基底动脉缺血十分重要。二者的鉴别如表4-8-2。
表4-8-2 椎-基动脉与颈动脉供血不足的鉴别要点
临床症状与体征 椎-基底动脉 颈动脉 临床症状与体征 椎-基底动脉 颈动脉
头痛部位 枕部 颞部 四肢瘫 ＋ －
半身麻木 ＋ ＋ 晕厥 ＋ ＋
抽搐 ± ＋ 完全失语 ＋ ＋
眩晕 ＋ － 语言口吃 ＋ －
恶心呕吐 ＋ － 声音嘶哑 ＋ －
近事遗忘 ＋ ± 复视 ＋ －
一眼失明 － ＋ 一过性颅神经麻痹 ＋ －
视物模糊 ＋ － 小脑体征 ＋ －
交叉性麻木 ＋ － 行为异常 ± ±
双侧知觉失常 ＋ －
五、交感神经型颈椎病
[临床表现]
原有植物神经功能不稳定者，以及更年期妇女，易患本型颈椎病。不同病例，症状差别较大，有的以交感神经受刺激为主，有的则以交感神经麻痹为主，也有的先为刺激症状后转为麻痹症状。
（一）五官症状 眼部可有眼睑无力、瞳孔扩大、眼球胀痛、流泪、视物模糊、飞蚊症（或飞蝇症）、眼前冒金星等交感神经受刺激的表现；亦可出现交感神经麻痹症状：眼球内陷、眼干涩、眼睑下垂、瞳孔缩小、面部充血、无汗。可有咽、喉不适或异物感，发作性嘎声，流涎，鼻腔疼痛或异样感。由于鼻咽部分泌障碍，常表现为慢性鼻炎或咽炎。耳鸣、听力减退、牙痛亦较多见。有人把上述交感神经功能紊乱引起的五官症状称为咽喉型或颜面型。
（二）头部症状 枕部痛、颈枕痛或偏头痛，可伴有头沉头晕。此型患者稍有感冒、受凉、睡眠不好、疲劳，即诱发头痛发作，女性则往往月经期发作。此型与椎动脉型不同，头部症状与颈椎活动多无关系。严重头痛时，可伴有恶心，但呕吐者远较椎动脉型少见。
（三）周围血管症状
1．血管痉挛症状 肢体发凉、发木，遇冷时刺痒感或麻木疼痛，有神经血管性浮肿表现。查体可发现局部皮温降低，但无痛、温觉减退。
2．血管扩张症状 指端发红、烧灼、喜冷怕热、疼痛过敏、项胸背灼热感等。
3．心脏症状 心率多表现不正常，有的为心动过速，有的为心动过缓，也有的二者交替出现。有的前区疼痛者相当多见，易误诊为冠心病，但心电图正常，称"假性心绞痛"或"伪狭心症"。
（四）出汗障碍 多汗少汗。此种现象可只限于头、颈、双手、双足或一个肢体，亦可出现在半身。常伴有半身酸痛、胀麻，尤以手胀为著，且多在夜间或晨起时较重，起床活动后缓解，但查体无感觉、运动和肌张力改变，反射正常，故易与脊髓型、椎动脉型引起的半身瘫痪相鉴别。
（五）血压异常 此型与椎动脉型血压不正常者相当多见，有的表现为高血压，有的为低血压，还有的表现为血压不稳，忽高忽低，24小时内自然变化甚大，高时可达高血压水平，低时又符合低血压水平。对脑力影响较大，多有睡眠障碍，情绪不稳定，时而精神兴奋，时而抑郁不振。
（六）括约肌症状 急性发作时表现为尿频、尿急、排尿不尽。发作过后，此症状可消失，与脊髓型颈椎病造成持久的排尿障碍不同。
（七）对气候适应能力差 对气候变化不能适应，怕冷或怕热，尤其在秋末冬初、春末夏初，即季节交替时，感到周身不适。有人曾观察，这类患者对到新地区的气候甚难适应，甚至不得不移回原地。这是因脑干内的网状结构受累所引起。
（八）其他症状 眼阵发性跳动、共济失调、胃肠功能紊乱（腹泻或便秘）、闭经、第二性征异常等。
上述8种症状并非每个患者都有，一般可有5～6项。此型患者突发性症状较多，且有些相互矛盾。如有的病人出现霍纳征、伴心动过缓、腹泻；而有的病人却出现霍纳征，伴心动过速、便秘等症状。
[诊断]
有头痛、听觉障碍、胸痛等上述植物神经功能紊乱的症状，同时又伴有颈神经或脊髓受累的临床表现，或者颈椎X线片有典型的颈椎病改变者，即考虑为交感型颈椎病。但是对于单纯的交感型，而神经根、脊髓受累不明显者，诊断往往比较困难。在临床上，本型与椎动脉型、不典型的神经根型甚难鉴别，根据病史、症状体征，也可以掌握其一般规律。
1．交感型颈椎病 周围血管症状较突出，如手凉、皮温低或手足发烧、胸背烧灼及出汗障碍，其次为脑部受累症状，无颅神经受累表现。椎动脉型颈椎端正脑部症状多于周围血管症状，并往往伴有颅神经受累表现。
2．神经根型 可有较明显的放射性疼痛，以及感觉、运动障碍，肌肉萎缩。交感型虽可有肢体疼痛，但多为酸胀，而不是放射性疼痛或麻，亦无感觉、运动障碍。
3．行星状神经节及硬膜外封闭术
可根据封闭后的反应进行诊断，如封闭后症状立即消失，或大部症状缓解，即首先考虑交感神经型颈椎病。当然，必然密切结合临床表现。
4．多普勒检查 由于往往伴有椎动脉痉挛，故多普勒检查亦是重要的诊断方法。
有人提出，对诊断确有困难者，可用高张盐水试验，交感型注射高张盐水可诱发症状加重。这是一种辅助诊断方法，而且无特异性。
六、混合型颈椎病
临床上凡有同时存在上述两型或两型以上的症状体征者，即可诊断为混合型颈椎病。实践体会，此型最为常见，这是因为：
1．神经根、椎动脉、交感神经等组织在解剖上密切相关，椎间盘向后侧突出，可同时压迫两种或两种以上组织，如同时压迫颈神经根和交感神经，即为神经根交感型颈椎病；同时压迫颈脊髓和神经根，即为脊髓神经根型颈椎病。有时，颈椎椎体后缘骨赘像门槛一样，横贯于椎管的前方，中间可压迫脊髓，两端可压迫神经根或椎动脉，临床上即出现截瘫和四肢瘫，以及病变水平的神经根受累症状，并有椎动脉缺血表现。因此，从解剖和病理的观点，多种组织混合受累是绝对的，而单纯原神经根、椎动脉或脊髓受累仅是相对的，在临床上，急性期（尤其急性外伤）一般为混合型表现，待出血、水肿消失后，可转为以某一组织受压为主。
2．小的骨赘仅压迫一种组织，骨赘增大后可压迫两种或两种以上的组织。所以，临床上常遇到这种病人，初期仅为颈肩臂痛等臂丛神经根受累症状，数年后出现头晕、耳鸣等椎动脉或交感神经受累症状，虽然神经根疼痛症状后期多缓解，但因受损组织增多且较固定，故其症状也随之增多，如由神经根型发展为神经根脊髓型。
3．颈椎是经常活动的，颈椎病的骨赘压迫神经根或血管也不是绝对不变的。骨赘与受压组织的解剖关系可以因颈椎的活动而使原来未受压的组织受压，当然，也可以使已受压的组织减轻甚至解除压迫。由于压迫时间较长，可发生变性反应，所以即使压迫解除，其症状也并不完全消失。
上述各型中的症状体征，均可能在本型中出现。
七、其他颈椎病
上述各型以外的颈椎病称为其他型颈椎病，如椎体前缘骨赘压迫食道引起吞咽困难，脑干下端和高颈髓受损出现呛咳、构音障碍及交叉性麻痹，肺神经受累出现呼吸障碍，喉返神经受累引起声嘶等症状。从颈椎病的发展史可以看出，所谓其他型颈椎病，实际上是过渡性的，如椎动脉型颈椎病，1970年以前国内多数学者列之为其他型内，但近几年都赞成单列一型。
颈椎椎体前缘骨赘压迫或刺激食道引起的吞咽困难及咽部症状，称为食道受压型颈椎病。由于非专业医师对本病认识不够或尚未认识，确诊前误诊率高达80%～90%以上，且多误诊为两个极端的疾病：癌症和神经官能症，给患者造成不必要的精神负担，故有必要将此型独立介绍。
[临床特点]
椎体前缘形成喙状骨赘的机制有二：
1．急性伸位性颈椎外伤引起急性颈椎间盘向前突出，造成前纵韧带急性重型撕裂，髓核突出到椎体前方，并在此处形成混合性血肿髓核突出物，后经机化和化，最后形成硬骨赘。此类患者除有椎体前方大型骨赘外，必然伴有椎间隙明显狭窄或椎间隙完全消失，症状出现快而明显。
2．慢性或亚急性伸位外伤、劳损，颈椎间盘突出，虽亦造成前纵韧带损伤性隆起，甚至撕裂，但髓核无明显前突，骨赘形成很慢。此类患者骨赘形成很慢。此类患者骨赘小且钝，一般不伴有椎间隙严重狭窄，症状出现慢且不明显。
由于椎体前主结缔组织较疏松，食道有良好的伸缩性，其缓冲空隙较大，故椎体前方骨赘虽十分多见，但多无症状，只是当骨赘长度达到一定程度，超越了食道的代偿能力，方可出现吞咽困难。临床有如下特点：①多数患者吞咽困难的程度与骨赘大小成正比，但确有部分病人骨赘较大而症状不明显，有的骨赘不大而症状明显。②吞咽困难仰头位明显，低头时减轻，因低头屈颈时缓解了骨赘对食道的激压。③吞咽困难与骨赘的位置有明显关系，即与食道受压节段有关，位于颈6平面的食道的活动度较大，小的骨赘难以出现吞咽梗阻。④吞咽困难呈阵发性，可以自然缓解或消失，说明吞咽困难是多源性的，骨赘不是唯一因素。与精神紧张、炎症及植物神经功能紊乱有密切关系。如骨赘位于颈4以上（少见），则以咽部异物感为主。
[ X线表现 ]
颈椎椎体胶缘有鸟喙状骨赘，典型者骨赘以椎间隙为中心，上下两骨赘方向相反，上椎体的骨赘向前下，下椎体的骨赘向前上。骨赘长短不一，长者可达1～1.5cm，短者仅0.5cm以下。钡餐透视，可见钡剂在骨赘处停留，但亦有的出现钡剂快速通过征象。如临床无椎体后缘赘体征，仅靠X线即能正确诊断，不必再作CT或MRI等。
[诊断与鉴别诊断]
根据吞咽困难症状，X线检查有典型表现，诊断不困难。但由于非专业医师对本病尚不太认识，故漏诊和误诊十分普遍。据本院30年的资料，误诊疾病出现两个极端：由于本症多见于50岁以上的中老年人，故凡遇此症，医生几乎无例外地首先想到食道癌，反复钡餐检查或食道镜检查无异常发现，则又根据可以自然缓解的特点而误诊为食道神经官能症，中医多诊断为梅核气。只要医生想到颈椎病的可能性，诊断十分方便。侧位透视或摄片，即可快速诊断，故与食道癌、神经官能症的鉴别要点不再赘述。然而，克有在颈椎病基础上合并食道癌者，本院30年已发现3例。医生遇本病必须全面考虑，详细检查，以防止相误诊。
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