患者反复黏液血便2年，未予规范整治，6月前外院肠镜发现距肛缘5cm一直径2.5cm溃疡型肿物，表面较多附着物。活检病理为增生性息肉，未见癌。因新冠疫情，患者无奈延期入院，但却得到意外收获，即复查肠镜发现病变缩小到1.5cm，溃疡基本愈合，仅有散在充血（图1）。直肠指检进指5cm左前壁肿物，质硬，活动度差，有触痛，指套血染。实验室检查除大便隐血阳性外，其他血沉、CRP、肿瘤标志物均阴性。13碳呼气试验阴性。NBI+ME：病变背景颜色无变化，近溃疡处棕褐色血管增粗、增多，少许血管变细、拉长（图2）。超声内镜见黏膜层增厚为主但累及黏膜下层，低回声为主但病变不均匀，似可见无回声区，固有肌层连续完整，长径17mm（图3）。盆腔MRI见黏膜增厚，内部含低回声液体信号，考虑良性病变。图1 观察治疗效果
图2 电子染色+放大肠镜观察
图3 超声肠镜观察病变
患者直肠肿物，多次活检缺乏恶性依据，但其诊断尚不明确，和家属充分沟通后，选择了内镜下的ESD诊断性切除。在ESD过程中有两个特点，第一是抬举征不好，难以分辨层次，第二是剥离时有较多黄色清亮液体流出，导致病变塌陷，操作更为困难，最终选取最深的部位取病理，结束治疗。病理结果回报：上皮广泛糜烂，隐窝增生，部分隐窝呈囊性扩张，并见较多炎性渗出，伴炎性肉芽组织形成，并见到特征性CAP结构（图4），确诊为帽状息肉。
患者经治疗，粘液血便由2天/次好转为5-7天/次，临床症状控制理想。我们对比了帽状息肉、直肠黏膜脱垂、溃疡性结肠炎以及直肠癌的异同，如下所示：
图5 不同疾病鉴别诊断
总结既往文献发表的相关帽状息肉的治疗见下表，不同治疗方案的有效性存在差异，我们发现以下特点：第一，对于部分患者（如本例患者），通过观察治疗，其病情可能出现缓解。第二，发现帽状息肉的患者，建议完善HP检查，如患者HP检测阳性，HP根除治疗配合其他治疗可能取得不错效果，但如患者HP检测为阴性，可能使用各种治疗方法仍效果欠佳。第三是内镜或手术切除有效率只有62%。而同时，文献报道的随访3月至2年，局部切除复发率高达40%以上。总之，帽状息肉容易误诊，确诊依赖病理，虽然是良性疾病，但治疗尚无共识，复发率高，需要引起高度重视。最后我们分享一些帽状息肉的内镜图片（部分来源于文献，详见参考文献）。
图6 胃镜下帽状息肉
图7 肠镜下帽状息肉
Brunner M, , et al. Int J Colorectal Dis. 2019 Feb;34(2):363-368.Monsalve Alonso S, , et al. Rev Esp Enferm Dig. 2020 Feb;112(2):155. Tamura K, , et al. Surg Case Rep. 2018 Jul 3;4(1):69. Murata M, , et al. World J Gastrointest Endosc. 2017 Oct 16;9(10):529-534. Ng KH, , et al. Dis Colon Rectum. 2004 Jul;47(7):1208-15. Oiya H, et al. J Gastroenterol.June2002, Volume 37, Issue 6, pp 463–466
Yuki et al. GIE.Volume 78, Issue4, October 2013, Pages 657-658
Suzuki,H et al. J Gastrointestin Liver Dis, 23(2), 203-6
Monsalve AlonsoS, et al. Rev EspEnferm Dig. 112 2020 Jan 21
TamuraK, et al. Surg Case Rep , 2018, 4(1), 69
OkamotoK, et al. Front Immunol, 2018, 9, 918
Anuchapreeda S, etal. ACG Case Rep J. 2018; 5: e35
Murata M,et al. World J Gastrointest Endosc . 2017 Oct 16; 9(10):529–534
Kim SC, etal. J Korean Med Sci 2017. 2017 May; 32(5): 880–884
Batra S, etal. J PediatrGastroenterolNutr2018.67(3):e57
Arana R,et al. Histopathology 2014., 64 (4), 604-7
Li JH,et al. World J Gastroenterol, 19 (26), 4185-91
Arimura Y, etal. Am J Gastroenterol, 109(10), 1689-91
Papaconstantinou I, et al.World J GastrointestSurg, 4(6), 157-62
Obusez et al.ColorectalDis, 13 (9), e308-9
