胃黏膜下肿瘤会长大吗？

 胃黏膜下肿瘤在胃镜检查中的发现率大概为0.36%左右，根据NCCN、ESMO及日本现有指南，对于＜2cm的胃黏膜下肿瘤，如果不具备高危因素（如回声不均匀、囊性区域、钙化、高回声改变及腔外边界不规则），可以考虑每年1-2次的随访；当然，根据ESGE的指南，如果患者焦虑或者不愿意随访，也可以进行切除。

那么，哪些因素可能提示在随访过程中胃黏膜下肿瘤会长大呢？来自日本的Wataru Shirator等学者就此进行了研究，于2023年1月14日在线发表于GIE杂志中。

图片来源于Gastrointest Endosc. 2023 Jan 14;S0016-5107(23)00024-X

研究方法

该研究为单中心研究，纳入了1994年1月-2022年5月在日本千叶大学医院诊断为胃黏膜下肿瘤（间叶来源）并进行EUS检查的患者，进一步筛选出随访时间超过半年，且至少进行两次EUS检查的患者，并对其临床资料进行分析。

研究中的定义：

① 研究纳入的黏膜下肿瘤：EUS显示固有肌层来源的低回声肿瘤。

② 随访过程中肿瘤出现体积增大：肿瘤体积出现倍增，相当于肿瘤直径≥初始直径的1.25倍。

研究结果

最终，141名患者（145例胃黏膜下肿瘤）纳入研究，患者平均年龄59.3±12.7岁，平均随访时间5.20±4.04年。

经过随访，39例（26.9%）肿瘤出现了体积增大，平均倍增时间为3.6年±3.37年。

根据肿瘤是否出现体积增大，将其分为两组进行比较，结果表明：

① 肿瘤部位：增大组更少位于胃上部（P=0.022），更常见位于胃中部（P=0.021）；

② 钙化：增大组的肿瘤几乎均无钙化；

③ 初始肿瘤大小：肿瘤增大组的初始直径大于未增大组17.2 ± 6.7 mm VS 14.5 ± 7.3 mm（P=0.022）。

两组在回声不均匀、囊性区域、高回声改变及腔外边界不规则所占比例无明显差异。

多因素回归分析进一步表明，肿瘤初始直径< 9.5 mm 是肿瘤增大的保护因素(HR: 0.23, 95%CI: 0.07–0.77) ，而腔外边界不规则是肿瘤增大的危险因素(HR: 3.65, 95% CI: 1.26–10.52) 。

讨论与结论

 该研究表明，初始直径<9.5mm、内部存在钙化的胃黏膜下肿瘤在随访过程中出现体积增大的可能性较小；而初始直径≥9.5mm、腔外边界不规则的胃黏膜下肿瘤在随访过程中更容易出现体积增大，因而需要更加严密的随访或更积极处理。

该研究在讨论部分，也总结了既往文献中提到的可能预测胃黏膜下肿瘤出现体积增大的危险因素，包括：初始直径≥14 mm或17 mm、存在囊性区域、年龄较大、位于胃中部和下部、腔外边界不规则，其中部分因素与该研究存在重叠。

识别出这些危险因素，有利于进一步对胃黏膜下肿瘤进行危险分层，并制定治疗方案或随访策略。

但存在困惑的点是钙化到底是危险因素还是保护因素？根据指南，钙化是危险因素，但该研究表明钙化是保护因素。虽然，该研究也就此进行了讨论，但我觉得还是没有讲清楚。我个人认为可能还是和钙化形成的原因有关，所以很难笼统地给出结论吧，又或许不同的钙化特征，比如钙化位于肿瘤的相对位置及形状等等的不同是不是也能提示不同的危险性？

诚然，该研究也存在缺陷，如样本量较小，同时，虽然研究纳入了随访至少半年的病例，但是，对于黏膜下肿瘤来说，随访半年这个时间仍然是较短的。

参考文献