这样的病变居然是个印戒？

我们都知道印戒细胞癌的恶性程度非常高，在这里和大家分享一例比较特殊的印戒细胞癌，为何觉得Ta特殊，且看下文：

病史信息

患者，女，20+岁，半年前出现大便次数增多，偶有血便，未予诊治，半月前出现呃逆，纳差，在当地医院行胃肠镜检查，已经获得明确诊断，为进一步治疗于我院就诊。

实验室检查

血常规：血小板 365*10^9/L，平均血红蛋白 26.4pg，红细胞、血红蛋白、白细胞水平正常。

尿常规：白细胞 38.94/uL。

肝功：白蛋白 38.19g/L，转氨酶、肾功及生化指标正常。

凝血常规：凝血酶原时间 13.5s，D-二聚体 1.3ug/mL。

术前八项：（-）。

胃功能四项：（-）。

肿瘤标志物：CEA 22.33 ng/mL, CA125 35.6 U/mL，CA19-9 94.74U/mL。

内镜检查

胃镜提示该患者胃黏膜背景为HP阴性、非萎缩胃黏膜，伴少量胆汁反流，另于胃底、胃体及胃窦见多发直径0.2cm-0.5cm糜烂/隆起糜烂灶，并没有见到局部胃壁僵硬或者蠕动消失改变。胃镜如下图所示：

肠镜提示距肛缘8cm见环肠腔全周肿物，质硬，易出血，伴肠腔狭窄，内镜无法通过，但肠镜下的肿物并不像平时见到的菜花样肿物：

病理检查

病理检查提示：胃底、胃体及胃窦均为胃印戒细胞癌，Lauren分型为弥漫型。免疫组化：MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），HER2（-），HP（-），EBERs（-）。

（直肠）印戒细胞癌。免疫组化：MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），HER2（-）。

影像检查

胸部+全腹盆部增强CT提示多发肿大淋巴结、腹膜转移，拟CT分期：T4N2bM1c，还出现了上学时经常会考名词解释的Krukenberg瘤：

一些思考

虽然这个病例已然诊断明确，目前患者正在接受化疗治疗中，但仍然有一些地方值得我们思考：

该患者胃和肠都存在印戒细胞癌，究竟谁是原发？从印戒细胞癌发病部位的概率来说（见下图），可能更支持胃是原发，然后出现种植转移，这似乎是说得通。但本病例中胃镜下的病变虽然是多发的，看上去还比较表浅，并没有出现胃壁僵硬、蠕动消失的表现，实在想不到竟出现了广泛种植转移。而另一方面，胃镜下的表现与平时见的胃原发印戒细胞癌似乎不太一致。

SEER数据库中印戒细胞癌在不同器官的分布情况

图片来源：Cancers 2020, 12, 1544

也有文献报道过直肠的印戒细胞癌通过腹腔播散种植到胃的，在该文献中患者为68岁女性，胃和肠的病变与本例有点类似（可能本例中胃镜下病变稍轻），也是肠镜表现更为严重，可能因为这个原因以及患者首发症状与肠道病变相关，所以该病例被认为是直肠原发。另外，文献中提到，免疫组化CK7和CK20有助于辨别来源，因为CK7一般不在下消化道表达，但是在该文献中，胃和肠的标本CK7和CK20都是阳性的，所以又带来了一层迷雾，而该文献给出的解释是，使用CK7和CK20来判断发病部位不一定准确。

图片来源：World J Gastroenterol. Apr 7, 2008; 14(13): 2118-2120 （A、B为肠镜，C、D为胃镜）

总的来说，印戒细胞癌预后差，虽然预后与发病部位也有关，但不论是直肠还是胃，其5年生存率均不超过25%。

其实，对比同个部位的腺癌，印戒细胞癌的好发年龄大概会提早3-7岁，这也能解释为什么有时候年轻患者罹患肿瘤，其预后反而可能更差。

诚然，提高生存率的关键在于早期发现，不一定非得有症状才来做相关的检查，往往有症状时可能就比较晚期了。所以平时没有相关症状，也需要重视体检的重要性！

参考文献

1. Cancers 2020, 12, 1544

2. World J Gastroenterol. Apr 7, 2008; 14(13): 2118-2120

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