从恐论治覆脉型郁证*
刘希敏1 赵 微1 尹相乾1 马文辉2△
摘要：恐是一种正常的情志活动，然长期慢性作用于机体就会致病。恐与脏腑气血在体内的循环有一定的关系。易恐体质与寒凝痰瘀阻于下焦有相关性。恐惧刺激与易恐体质内外相因而形成覆脉型郁证，即气血向下偏逆聚于盆腔所致的痰凝气滞、气血下降型郁证。三部六病学术流派创始人、名老中医刘绍武先生在长期临证经验指导下创造性地提出了“四腔-四脉-四证-四方”的辨脉论治郁证体系，拟调肠解凝汤调畅情志、升阳散寒、解凝排浊以治郁，对恐惧所致覆脉型郁证疗效甚佳。
关键词：恐惧；郁证；覆脉型郁证；痰凝；调肠解凝汤
过度的恐惧刺激会导致病理状态，中医对此解释为“恐则气下”。过于惊恐，则肾气不固，气陷于下，肾失封藏，表现在情志为易于惊恐[1]。临床表现为头晕目眩、失眠健忘、心中晃晃跳动不安等。
郁证是情志不畅、气机郁滞所致，以情绪波动、心情抑郁、胸闷胁胀等为主要临床表现的一类病证[2]。现代学者对郁证分型多遵从气、血、痰、火、湿、食六郁及木、火、土、金、水五郁分型2种[3]。
三部六病学术是刘绍武老先生在学习《黄帝内经》《伤寒论》等基础上，对多年临床经验的总结，继承发展创新形成伟大的中医学术瑰宝。其中的整体气血论是三部六病学术思想的重要组成部分，它对情志因素导致的慢性内伤杂病和身心疾病有普遍的指导意义及临床价值。三部六病学术根据脉诊将郁证分为4型：溢脉型、紊脉型、聚脉型、覆脉型(长弦脉)[4]。其中覆脉型郁证与传统中医分型中痰郁相似。
1.1 恐的定义 恐，本义为严重害怕，惊恐。《说文》：“恐，惧也”。《注》：“恐，所以惧恶也”。《正韵牋》：“恐有惊惶之意。惧乃畏怕之实，恐在惧前也”。恐惧是机体企图摆脱、逃避某种情景而又无能为力的感觉。恐是客观已知或者预感到的，恐是人体内在的一种正常生理反应，超过一定的范围限度则成为病理状态[5]。三部六病非常强调恐惧作为痰凝下焦型情志因素在郁证发病中的作用。
1.2 易恐体质 当前多按照《黄帝内经》中以人体气血阴阳多少等特征划分阴阳五态人和二十五型人的体质学分类来研究恐对体质的影响。有研究者结合气质类型，提出“五态人格”“九种体质”等概念[6]。 三部六病整体气血论创造性地提出了3种生命形式，认为体质包括形质、气质和品质3个方面，其中易恐体质突出于气质心理学层面，与中医传统分型少阴人易寒凝痰瘀于下焦型相似。三部六病学术提出人体有3种生命形式：体生命、魂生命和灵生命[7]。其中魂生命从神经、心理、精神等角度探讨人的体质。易恐体质人群的气质表现多为孤独、喜独处、固执倔强、胆怯懦弱、易恐善惊、默默不语、失眠、焦虑等。长期而反复的精神刺激，使大脑皮层的思维机能和支配功能较长一段时间偏离，发生障碍，使得迷走神经兴奋。或者这类人平素嗜食生冷油腻，大量黏腻的痰液在肠道、升结肠这个部位积聚，常有肠鸣泄泻、腹满寒疝、不欲饮食、消化功能差、性功能障碍。女性多伴有白带清稀，或者出现寒湿内蕴、奔豚、疝气、痰浊积滞于盆腔的循环、消化等系统功能失调的表现[7]。吕梦涵等[8]认为少阴水型之人,多阴而少阳水为阴邪,下沉凝重,易患腰痛、水肿、关格等阳虚之症。段文慧等[9]认为郁证多痰，气机郁滞容易生痰，久病怪病亦多有痰，用温胆汤类治疗效佳。 宋瑞雯等[10]研究发现温胆汤及其类方治疗情志病证关键病理因素之一为痰。孙冰教授常用柴胡温胆汤治疗肝郁、痰湿伴睡眠障碍的郁证[11]。《诸病源候论》中提出“百病皆由痰作祟”；《丹溪心法》中有论述“痰之为物，随气升降，无处不到”，说明了痰凝浊邪致病之广[12]。以上结论皆与三部六病对易恐体质的认识相一致，有力证明恐则气下，气血津液代谢皆随气机升降而游走，气下则气血津液下行，久则痰凝于盆腔的合理性。
1.3 覆脉型郁证 恐志刺激与易恐体质的内外因结合。易恐体质强调寒凝痰饮在体内的作用。故因恐而致郁，最易形成即寒凝下焦型郁证，三部六病称之为覆脉型郁证。
1.3.1 以三部六病整体气血论为理论依据 整体气血论认为机体的整体性通过气血循行周身体现出来。人体内的气血在正常运行情况下为生命活动正常功能实现的物质基础，但是气血出现运行出现异常就会发生某些相应的疾病。情绪的激动会刺激气血发生偏逆，而气血长期的慢性的较规律的这种不正常变化会导致一系列的整体病的产生，而作为情志病的郁证正是整体病的典型代表。易恐体质人群是因为过度恐惧的精神刺激使机体大脑皮层的思维机能和支配功能长期偏离，或者因这类体质者长期不平衡饮食和环境的持续作用，逐渐形成了整体气血的慢性而长期向下偏逆，以致寒痰凝结于盆腔的功能障碍和不协调，从而形成覆脉型郁证。
1.3.2 辨脉论治身心疾病的诊疗体系 心理脉学是刘绍武先生治疗整体病重要诊断方法，将情志病心理活动这个神秘的病证客观化[13]。脉象在中医诊断学中是客观的指标，所以也是历代医家的重要研究对象。气逆、阳亢于上，病变就会在头部形成溢脉证；气血郁积，气机升降出入不能向外扩散气乱于胸就会郁积于胸腔形成紊脉证；气血瘀滞，气聚于中就会在腹腔形成聚脉证；如果痰凝气滞、气机下降，痰凝于下就会在盆腔形成覆脉证。不同的气血升降形式表现在寸口上，揭示了不同的气质类型形态各异的郁证。
2.1 以脉定证 以证定方 刘绍武先生长期反复总结临床经验，创立了以四脉定四证，依据脉来定治疗方剂和治疗情志病的方法。不同学术流派对人体研究有不同的区域划分。三部六病学术体系认为若将人体横切，人体分为表、里、枢三部分；若将人体纵向切开，人体则被分为4个腔，分别为颅腔、胸腔、腹腔、盆腔。这4个腔是气血的集散地，分别对应着肝阳上亢、气滞血瘀、肝气郁结、痰凝下焦4个证候类型，相应地对应着溢脉、紊脉、聚脉和覆脉四脉。表现为4个性格特征的人群，分别是易怒的A型性格，争强好胜类；能忍则忍、能让则让的好人主义；心眼小，遇事爱钻牛角尖的人群；还有覆脉证的固执己见、不善社交、害羞沉静、寡言多思、精神不振的人[14]。刘绍武先生创立四方以治疗。气血上逆于颅腔肝阳上亢的溢脉证治以调神平亢汤，气血聚集在胸腔气滞血瘀的紊脉证治以调心理乱汤，气血瘀滞于腹腔形成肝气郁结的聚脉证治以调胃舒郁汤，而气血下降于盆腔导致寒凝下焦的覆脉证治以调肠解凝汤。当气血下降，寒瘀痰凝于下形成覆脉证时，这类患者通常表现为善恐易惊、胆怯懦弱、不喜交际，这是盆腔的气血失调，脉象一般表现为寸口部管细且硬长，越过尺部而向后下数寸延伸，脉来弦紧而有力，此名为覆脉。此类患者多为迷走神经兴奋，或者平素嗜食生冷油腻，大量黏腻的痰液凝结在肠道、升结肠这个部位。这些患者一般在肠中有代谢产物堆积不化，治法为升阳散寒、解凝排浊。需要用调肠解凝汤及其类方来协调整体气血，调畅情志同时温中散寒、荡涤肠胃。如小柴胡汤化裁的协调基方加三核二香汤、二陈汤、温胆汤等方剂对于此类抑郁焦虑障碍、惊恐障碍以及肠鸣泄泻、腹满寒疝、不欲饮食、消化功能差、性功能障碍，包括奔豚、疝气由痰凝下焦所致者均有治疗意义[15]。
2.2 调肠解凝汤 刘绍武先生在仲景和法基础上，创造性地提出协调疗法，调和气血阴阳以期通过调动人体正气恢复脏腑自然功能。以小柴胡汤化裁作为协调基方，创立了一系列的协调类方剂。协调基方以紫苏子代替半夏，降而下气，利膈宽肠，可除半夏之燥弊。在非呕吐、恶心疾病中，以川椒代生姜，温中散寒解郁，热而不伤津液，适合较长时间调理情志服用。调肠解凝汤以基方加陈皮30 g，白芍30 g，川楝子15 g，小茴香10 g，大黄10 g形成。本方协调整体、调畅情志、温中散寒、荡涤肠胃，使积聚之寒凝痰饮之邪可除，是治疗覆脉证的代表方剂。此方属于协调疗法代表方剂之一，具有双向调节、治疗面广、不良作用小、安全性高的优点，可用于长期情志不遂所致的疾病。
案1 王某，男，41岁。2019年7月初诊。以“疲乏、易恐、眠差一年，加重一个月余”为主述来诊。既往史：一年前因骑电动车突遇车祸受到惊吓后发病。现症：素体瘦长喜热饮。全身疲乏，容易恐惧，入睡难，易惊醒。终日郁郁寡欢，自觉头身沉重，纳差，少食油腻则易便溏。大便不成形。舌暗红，苔白厚腻，脉细长弦。证属痰凝下焦、肝郁气滞。以温中散寒、调畅情志为法，以调肠解凝汤加减化裁，处方如下。柴胡15 g，黄芩15 g，炒紫苏子30 g，党参15 g，川椒10 g，甘草10 g，大枣10枚，陈皮10 g，白芍15 g，川楝子15 g，小茴香10 g，大黄10 g，茯神20 g，郁金10 g，合欢花20 g，牡蛎30 g。开水冲服，日1剂，早晚空腹温服，共14剂。2周后患者复诊，恐惧明显好转，睡眠改善，头身沉重症大减，舌暗红，苔薄白略腻，脉细长弦。自述药后大便次数增加，大便中夹杂白色黏液，便后觉神清气爽。马文辉认为方证对应，嘱上方继服14剂。1个月后电话随访，患者称已痊愈，精神佳，无恐惧症状。
按：该例患者为青年男性，病程较长，发病初因车祸突至而惊恐，而后心中惕惕，恐则气下，致气血下行。患者素体阳虚、寒凝痰饮内停，属于易惊恐体质，内外合邪而致病。肝郁气滞、寒凝下焦，故见终日郁郁寡欢，善恐易惊。寒痰浊邪阻于盆腔，中焦不运故见纳差、便溏。
案2 李某某，女50岁，2018年6月初诊。主诉 “全身疲乏，精神差半年来诊”。既往史：患者自述半年前因去爬山突遇一条大蛇，顿时惊慌失措，恐惧万分，回家后心情久久不能平复。后逐渐情绪低落，纳少，食欲差，周身疲乏无力，常感焦虑、胆怯、自闭。睡不安稳，易惊。大便日一行，不成形，肠鸣，食冷则腹痛腹泻。停经一年。白带量多清稀。舌淡红，苔白腻。脉长弦。证属痰凝下焦，肝气郁滞。治以调畅情志、升阳散寒、解凝排浊。处方调肠解凝汤加减，如下:柴胡10 g，黄芩10 g，炒紫苏子30 g，党参15 g，川椒10 g，甘草10 g，大枣10枚，陈皮10 g，白芍15 g，川楝子15 g，小茴香10 g，大黄10 g，栀子10 g，郁金10 g，合欢花10 g，夜交藤20 g，牡蛎30 g。开水冲服，日1剂，早晚空腹温服，共14剂。药后诸症大减，嘱其外散步，与人交流，上方继服7剂。后患者来诊室致谢，述现在精神好,已愈。
按：该例患者为更年期女性，病程较长，发病初因遇蛇而惊恐，而后终日抑郁，精神不振。恐则气下，致气血下行。患者脾胃阳虚、寒凝痰饮内停，属于易惊恐体质，内外合邪而致病。寒凝下焦、肝气郁滞，故见终日胆怯不宁，睡难，善恐易惊，寒痰浊邪阻于盆腔故见纳差、中阳不运而易便溏以及白带量多而清稀。
综上所述，惊恐刺激与易惊恐体质长期共同作用于机体形成气血向下偏逆，阻于盆腔，故而发生因恐惧导致郁证。运用调肠解凝汤治疗因恐惧所致的覆脉型郁证疗效佳。百病生于气，惊恐刺激须通过气机升降而影响机体生理活动和脏腑功能正常运行。津液的代谢亦需要气的运动来维系，气机下行则津液久停于肠道形成痰凝，以致形成易恐的病理状态，故而内外合邪以致覆脉型郁证。此类郁证临床亦不少见，三部六病学术体系从心理脉学角度，提出覆脉型郁证，对痰凝下焦类情志病的认识和治疗提供了理论性和实际性的新思路，丰富了中医治疗身心疾病的理论依据，这为进一步分析和探讨这类问题，指导恐惧痰凝类郁证的临床用药提供了一定的参考。
参考文献
[1] 孙佳琦,朱馥丽,蔡连香,等.蔡连香教授从“恐则气下”论治反复自然流产之先兆流产举隅[J].时珍国医国药,2019,30(8):1995-1996.
[2] 陈涟,刘静.郁证的辨证分型施治辨识[J].中医药学刊,2001,19(3):252.
[3] 陈旸.冠心病合并抑郁患者的抑郁自评量表评分与中医证型分布特点的相关性研究[D].南京:南京中医药大学,2018.
[4] 范天田,马文辉.从怒论治溢脉型郁证探析[J].山东中医药大学学报,2018,42(2):126-128.
[5] 李奕祺,马五支.论惊与恐[J].福建中医药大学学报,2011,21(2):46-48.
[6] 王珊珊.抑郁症中医九种体质及五态人格特征与证型的关系初探[D].北京:北京中医药大学,2019.
[7] 马文辉.马教授讲中医——三部六病基层医师园地 第六讲 整体气血论——整体内涵与整体病的表现形式[J].基层医学论坛,2017,21(10):1281-1285.
[8] 吕梦涵,闫少校.中医气质学说与五态人格研究[A]//中国中西医结合学会精神疾病专业委员会第十四届学术年会暨首届国际中西医结合精神病学研究进展培训班专题报告与论文汇编[C].中国中西医结合学会精神疾病专业委员会:中国中西医结合学会,2015:152-155.
[9] 段文慧,祁江峡.周绍华从“痰”治疗抑郁症经验介绍[J].中西医结合心脑血管病杂志,2019,17(3):473-475.
[10] 宋瑞雯,张丽萍,汤久慧,等.温胆汤及其类方治疗情志病证证候分布特征及病机的现代文献研究[A]//第八届全国中西医结合心身医学学术交流会论文集[C].中国中西医结合学会心身医学专业委员会:中国中西医结合学会,2015:74-80.
[11] 胡申,孙闵,孙冰.郁证治疗的经验总结及临床应用[J].心理月刊,2020,15(13):235.
[12] 韩松洁,刘强波.刘建设运用黄连温胆汤治疗抑郁症的经验[J].河北中医,2018,40(6):812-815，826.
[13] 马文辉.三部六病薪传录:经方的继承与创新[M].北京：人民军医出版社，2013：312-315.
[14] 马文辉.马教授讲中医——三部六病基层医师园地 第七讲 整体气血论——协调疗法与整体病的治疗[J].基层医学论坛,2017,21(11):1398-1400.
[15] 马文辉，姚博.三部六病讲座(六)三部六病整体气血论及其诊疗规范[J].中国中医药现代远程教育，2012，10(6)：79-80.
转自《光明中医》 2021年第11期 P1870-1873页
联系客服
