《伤寒论》第244条:太阳病,寸缓、关浮、尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必鞕,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之;渴者,宜五苓散。 首先,仲景告诉我们这是一个患了“太阳病”
的患者,且他的脉象是“寸缓、关浮、尺弱”,先从脉象分析一下,寸脉见缓,缓为风象,有缓和之义,而关脉见浮,浮为气为虚,又主向外向上,尺脉见弱,弱为血不足,提示体内津液不足。
“寸缓”说明体表仍有风象,结合后面说“复恶寒”说明患者此时表证仍然存在,只不过“邪气”在表的能量已经大大减少,但是少绝对不代表“邪气”已经完全没有了。 接着继续往下看,我们知道关主中焦,中焦是一身气机升降的关键部位,现在关脉见浮,浮为向上、向外,这恰恰说明人体内部此时正有一股向上、向外的力量。最后尺脉见“弱”,提示了此时的人体的正处于一个津液不足的状态下。我们大胆设想一下:这个过程可能是表邪陷入,正气奋力抵抗,但是能力不足以驱邪的状态!
我们的推断很快得到了某种验证,在接下来的条文仲景又告诉我们关于这个患者格外的信息:其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。
“发热汗出,恶寒”其实符合太阳中风证的表现,“不呕”我们暂时放下不讲,患者又出现“但心下痞”的症状,“心下”正是胸、腹交界的位置,这个阴阳交会的地方出现痞塞不通,且“不呕”,“不呕”说明这个引发“痞”的致病因素可能并不是水饮一类(可参《金匮要略》:呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之)。 此时再结合上面的脉象来看,我们知道患者的津液恰好因为某种因素遭到了损失,所以出现“尺弱”,而此时表证也似乎不那么明显了(寸缓),反而“关浮”,体内已经产生了一种向上、向外的力量。综合考虑,只有一种解释就是糊涂的医生给原本应该表解的太阳病患者用了“下法”,津液大下,里阳虚弱,“邪”气入里引发中焦气塞不通,这就是成“痞”的原因,这个推论在仲景得到了确认!
接下来继续看下一段条文,仲景又告诉了我们这个患者可能出现的另一种情况,就是患者出现“不恶寒而渴”,我们知道如果治疗太阳病不当,导致津液大伤,引发胃中津液亏少,进而生燥,所以大便则硬,这个时候产生了阳明证(可参第181条:问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明,不更衣,内实,大便难者,此名阳明也),阳明病的本质是“胃家实”,而“胃家实”的原因正是津液亏少出现了“燥证”,阳明病外证则是因为里实燥热蒸腾于外,所以它是不恶寒的,口渴是津亏热盛的表现,所以这时候患者就是符合阳明病范畴了,小便是津液充足与否的体现,现在患者小便数,体内津液损失严重,胃中津液不足,大便一定干燥发硬难下,这没什么疑问! 然而患者“不更衣十余日,无所苦也”这是为什么呢?因为我们知道阳明代表的意义除了胃其实还有大肠,二者更虚更实,如果胃中积滞多了,可能会有腹满、疼痛等不适,而如果在大肠里的积滞很多,而胃中反而不是那么“燥”,所以这个人就可能会“无所苦也”,而大便会在大肠中越积越多,所以就会出现“不更衣十余日”! 我们来解释最后几句话:渴欲饮水,少少与之,但以法救之;渴者,宜五苓散。这句话不难理解,因为我们可以参考第71条:太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。就是说一但胃中津亏出现了燥证的表现,这个人一定是想要喝水以补充缺少的“津液”,而我们一定不能寻求“速效”来让患者短时间内喝太多的水,其实道理很简单就是此时的“胃气”很弱,你喝了太多的水,反而会在体内消化不了变成水饮之类,种地的农民伯伯都知道,干旱久了,一连续几天下雨反而会出现涝灾!还有一种情况就是体内津液都聚在了其他地方,反而胃中津液不足,这个时候患者也口渴,大便也可能干燥,这个情况我们就不能单纯的补充津液了,反而要用“五苓散”来“通利”,使郁积的津液回到胃中! 想学好仲景之学,一定要多想、敢想、多联系、多实践,且能联系生活实际,这样才能渐入佳境!
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