湿温发汗不解，找对正确开关

本来这个小case，没准备作为单独的医案来写，而是写其他内容时，附带举例。

前天《读赵绍琴有感》一文中说到外感发热要“找开关”，想起了这个一年多前的医案，可证找到正确开关，解决外感可以有多快。

病人之前找我治过低血压，所以我对她的体质非常了解。

2021年的长夏，8月23日上午，她找我说：“感冒发烧多天了，每天吃头孢后都能大出汗，但下午晚上又烧起来了。”

经过简单交流，得知以下信息：

• 每天服用头孢后出大汗，药效过后仍持续出汗，汗黏；
• 每天下午晚上发热达38.5-39度；
• 已没有怕冷感，自觉发热；
• 喉咙痛，刻下已有好转；
• 舌苔白厚腻；
• 偶尔咳痰；
• 恶心反胃，喝粥为主。

我判断她是湿困三焦、肺气不宣、郁而化热，开方如下：

藿香 6 （后下）、软滑石 15（药房无粉剂）、生槟榔 10、姜厚朴 9、炒枳实 12、焦栀子 6、淡竹叶 6、炙枇杷叶 9 （布包）、黄连 3、黄芩 6、前胡 6、桔梗 6、冬瓜子 21

嘱抓两剂，实际上只服用一剂，第二天即8月24日上午反馈说前晚未发烧，热已退。一早大便拉稀，看来湿邪已排。

烧退之后，咽喉已无痛感，亦无其他明显感冒症状。由于湿阻已开，热邪开始外散，再加上这之前，出汗过多，气阴两伤，8月25日上午反馈前晚手脚有燥热感，舌苔略现黄。

又开了两剂清解的小方：

佩兰 6（后下）、杏仁 9、炒麦芽 15、焦栀子 6、姜竹茹 9、淡竹叶 6、炙枇杷叶 9、黑豆衣 9、茯神 30

也是一剂之后，反馈“好多了，晚上不那么热了”。

Case本身到此close了，但这其中的道理，还需要娓娓道来。

据她反馈，外感第一天有些怕冷头疼，但很快就烧起来了，之后就未再有怕冷的感觉。每服西药片均出一身大汗，且药效过后持续不可控的出汗，烧仍不能退。可见整个过程并没有明显的表寒或表闭。

至于一开始的怕冷，可能也只是湿阻于内，肺气不宣，不能卫表所致。而之后由于处理有误，体内的湿阻一直未解，内郁化热。她这个情况，退热的开关不在于解表，而在于宣肺化湿畅三焦。

附上前天的“开关说”▼

如果在湿化气畅之后，一身微汗出，那也是气机得畅阴阳自和而自然汗解。“湿温”是最忌讳大发汗的。病人对中医也感兴趣，我便在之后发了一段赵绍琴的书摘给她：

“湿性黏腻，不易速去，不可用峻剂发汗，若孟浪用之，徒伤其表，而湿邪不去。当用辛香宣透之品，芳化湿浊，宣通腠理，使气机畅达，微微汗出，则湿可尽去，亦即喻昌“贵徐不贵骤”之意。”

“贵徐不贵骤“，指的是手段，不能孟浪发汗。事实上，用对了药，湿温，也是很快的，前提就是要找对开关。

其实赵老的经验，吴鞠通在《温病条辨》里已经说得很明白了。很多人轻视吴鞠通，认为他“不过是拾了叶天士的牙慧”，把叶天士的温病医案用方做了整理而已。

天晓得，这种整理有多难！只是停留在皮毛，而无深切的懂得和透彻的明白，是不可能完成这种整理的。也就是说，吴鞠通的水平必定不亚于叶天士，才可以做到。

读《温病条辨》如果止于几个方子，那就可惜了，因为吴鞠通的领悟和经验，更多地体现在方子以外的文字里。

最后分别附上吴鞠通和赵绍琴，对于湿温的主要阐述。再次呼吁有心人，通读、细读《温病条辨》。谈超越，先继承。

吴鞠通的每句话都值得划线，所以只好都不划线了；

赵老最后那段对于用药的选择，值得借鉴。

吴鞠通《温病条辨》：

四三、头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。

头痛恶寒，身重疼痛，有似伤寒，脉弦濡，则非伤寒矣。舌白不渴，面色淡黄，则非伤暑之偏于火者矣。胸闷不饥，湿闭清阳道路也。午后身热，状若阴虚者，湿为阴邪，阴邪自旺于阴分，故与阴虚同一午后身热也。湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉则退，故难速已。世医不知其为湿温，见其头痛恶寒，身重疼痛也，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，湿随辛温发表之药蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋，目瞑不言。见其中满不饥，以为停滞而大下之，误下伤阴，而重抑脾阳之升，脾气转陷，湿邪乘势内渍，故洞泄。见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势。惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。湿气弥漫，本无形质，以重浊滋味之药治之，愈治愈坏。伏暑、湿温，吾乡俗名秋呆子，悉以陶氏《六书》法治之，不知从何处学来，医者呆，反名病呆，不亦诬乎!再按:湿温较诸温，病势虽缓而实重，上焦最少，病势不甚显张，中焦病最多，详见中焦篇，以湿为阴邪故也，当于中焦求之。

赵绍琴：

湿邪感冒是感受水湿之邪引起的急性外感性疾病。一年四季均可发生，但以夏秋季节最为多见。因此时淫雨绵绵，空气潮湿，人处于阴湿之气的包围之中，皮肤之所触，呼吸之所受，空气之间皆有湿邪，加之此时人体的脾胃运化功能多较呆钝，防护稍有不慎，湿邪便可侵入为患。湿邪伤人，有内外两途：因于外者，是由于居湿涉水，冒雾早行，雨露沾衣，使湿从外受，伤于体表，束于躯壳；因于内者，是由于喜饮茶酒，恣食生冷瓜果，损伤脾胃，运化无力，湿从内生。但内湿、外湿常互为因果：内湿素盛者易受外湿；感受外湿后，又易损伤脾胃，产生或加重内湿。湿邪感冒主要是感受外湿，但其发病与内湿也有着密切关系。

湿为阴邪，其性重浊黏滞，易郁遏阳气，阻滞气机，故湿邪感冒常见清阳被蒙、气机阻滞之象，发为拘束沉重、痞闷胀满之症。“因于湿，首如裹”，由于湿性黏腻，不易速去，故其病程亦常较风寒、风热感冒为长。

湿邪感冒为湿伤于表，治疗上亦喜汗解；但湿性黏腻，不易速去，不可用峻剂发汗，若孟浪用之，徒伤其表，而湿邪不去。当用辛香宣透之品，芳化湿浊，宣通腠理，使气机畅达，微微汗出，则湿可尽去，亦即喻昌“贵徐不贵骤”之意。药如藿香叶、佩兰叶、大豆卷、青蒿梗、陈香薷、淡豆豉之类。由于气不能化湿，湿易阻气，而肺主一身之气，通调水道，故治疗常配用宣降肺气之品如苏叶、桔梗、杏仁等，使气化则湿化。湿易伤脾，脾能运湿，亦常配用燥湿健脾消导之品如苍术、砂仁、蔻仁、谷芽、麦芽等。若内湿较重，还可加入茯苓、泽泻、薏苡仁等淡渗之品，分利湿邪，使湿从小便而去。总之，本证的治疗应着眼于散化外湿，兼以蠲除内湿。